听大咖说丨陈盛教授 强直性脊柱炎诊疗细节大公开
2022-07-05 陈盛 MedSci原创
上海交通大学附属仁济医院主任医师陈盛教授，强直性脊柱炎专题采访。
1、有研究显示：磁共振（MRI ）对强直性脊柱炎患者骶髂关节病变的诊断灵敏度、特异度、准确度等都优于 X 线平片与 CT，是否可以只做MRI ？ 现在针对强直性脊柱炎，影像学评估方法中X线、CT、磁共振都是常用的几种方法。但是每一种方法都有他的优缺点，所以现在还很难用一种方法来完全替代其他。 MRI对于一些早期的、活动性的患者更敏感，因为它能够显示出关节局部的骨髓水肿、脂肪沉积等。 但是特异度有限，比如一些非特异性的骨髓水肿，一些正常情况的患者在剧烈运动后，磁共振同样会显示出骨髓水肿。此外MRI还有一个很大的缺陷，在显示关节骨质破坏的特异度不如CT和X线高。而对于长期需要随访的患者，磁共振在显示骨质破坏进展的方面局限性还是比较大的。 到目前为止强直性脊柱炎分类标准还是以X线下的双侧骶髂关节炎的破坏做为标准，磁共振尚不在分类标准里。 此外，也有一些其他因素限制了磁共振的应用，例如价格贵，还有一些患者因为特殊情况（含有金属植入物等），无法选择MRI而不得不选择常规的CT和X线。 所以从以上这几个角度来讲的话，磁共振到目前为止还没有办法完全替代X线和CT。 2、口服非甾体抗炎药（NSAIDs）会对心血管系统造成影响，对有心血管疾病的病人应该如何调整用药？ 非甾体抗炎药能起到解热镇痛、消炎的作用，作用机理主要是和环氧酶（COX）相结合。通过抑制炎症细胞的花生四烯酸转化成前列腺素的代谢过程，从而来发挥它抗炎和镇痛作用。 COX有两种同工酶，就是COX-1和COX-2，这两种同工酶在心血管方面有一定的作用。COX1主要介导血栓素A2促进血小板聚集，起到促凝的作用。而COX2介导前列环素2起到抗凝的作用。所以在很多时候，这两者的使用是需要维持促凝和抗凝的平衡状态。 这类药物一方面可能会干扰血压，使得平均的动脉压升高；另一方面，由于促凝和抗凝之间平衡的紊乱，导致中风、心血管卒中，风险性相对增高。 所以在长期使用的患者中，心血管方面的危险性往往会比较高，需要大家重视，因此有以下几个建议： 是尽可能的短程使用。当然也有非常少的报道说即便是短程使用，也可能会使相应的风险增加。2 二调整使用剂量。在使用的剂量可以进行调整，不要足量、长程的使用。3 尽量选择非选择性的非甾体抗炎药。建议在选择非甾体抗炎药的时候，尽可能不要选择针对COX2的抑制剂，而是非选择性的非甾体抗炎药。 3、AS患者何时可以开始使用肿瘤坏死因子拮抗剂（TNF-α） 抑制剂治疗，何时可以考虑减量？ 强直性脊柱炎有几个治疗目标。一是缓解症状，缓解疼痛、晨僵等症状，二是及时的控制炎症，三是阻止关节破坏和骨赘形成，尽可能的维持生活质量和生理功能。 现在强直性脊柱炎的治疗药物第一大类就是非甾体抗炎药，第二大类是免疫抑制剂，第三大类是生物制剂（包括肿瘤坏死因子拮抗剂）。 非甾体抗炎药、免疫抑制剂都能做到部分或者完全缓解症状，改善功能。但是对于脊柱、外周关节骨质破坏的预防，这两者药物都是有欠缺的，目前只有生物制剂对于一些骨质破坏和骨赘形成是有延缓甚至阻止的作用。 何时开始使用TNF-α 抑制剂？ 脊柱关节病分为中轴型和外周型，指南推荐的药物里，对于中轴型的脊柱关节病（最经典的就是强直性脊柱炎），建议如果非甾体抗炎药效果不佳的时候，就可以使用肿瘤坏死因子拮抗剂。而在外周型为主的患者中，消炎镇痛药效果不佳的时候，可以联合免疫制剂，如果效果不好，也要选择肿瘤坏死因子拮抗剂。 结合我个人经验来讲，也有一些特殊的情况。1 有些患者炎症水平特别高，病情相对严重，已经严重影响到患者的生活质量。我们希望更及时、更有效的控制疾病，就可能会提前使用肿瘤坏死因子拮抗剂或者其他生物制剂。2 有些患者有非常重要关节的受累，比如髋关节的受累（将来髋关节受损会直接影响患者的生活质量，导致长期卧床、功能受限），所以这类患者也会更早的选择肿瘤坏死因子拮抗剂，而不是等到非甾体类消炎药联合免疫抑制剂无效以后才用。 3患者合并了关节外的一些表现。尤其是合并了炎症性肠病，或者合并了葡萄膜炎。因为出现这两种关节外的表现，很多时候对于免疫抑制剂、非甾体类消炎药效果都不佳。这种时候会建议更早的选择肿瘤坏死因子拮抗剂。4 还有一些特殊的情况，比如说有妊娠要求的患者，考虑到免疫抑制剂、非甾体类消炎药在妊娠期间使用方面禁忌或者不良情况，也会建议患者直接选择肿瘤坏死因子拮抗剂。 何时开始减量？ 关于减量有一个比较普遍的共识，第一是要求疾病得到缓解，而且缓解持续 3 个月甚至 6 个月以上才考虑药物减量。第二是要求影像达标。当然也有争议，有观点认为影像达标并不一定是很好的能够指导药物选择的指标。 在减量的时候建议采用逐步下阶梯的过程，所以每次逐步减量 30 %，而且每一次减量都要观察 3 个月，在减量过程中要监测有没有病情的反复或复发。 但是最近在类风湿性关节炎领域有一些新的指南，如果患者常规治疗无效，而已经联合了生物制剂治疗的话，在病情稳定缓解以后需要减量时，通常建议优先减少非甾体类消炎药和免疫抑制剂的使用，而不首先考虑减少肿瘤坏死因子拮抗剂或者其他的生物制剂。尽管在强直性脊柱炎还没有看到类似的报道，但是相信未来在这方面也会有相应的讨论。 对于强直性脊柱炎来说，在减量甚至停药以后的复发概率也取决于患者加用非甾体抗炎药时的具体情况。如果患者在治疗初期就加用非甾体抗炎药，后续可能病程缓解的非常快，维持缓解的时间非常长，减量方案可以简化。如果患者在初期是难治性的，已经使用了各种各样的药物并且都无效，加用生物制剂以后才达到缓解，那么在生物制剂减量时可能难度非常大。 4、急性前葡萄膜炎、炎症性肠病等都是成人中轴型脊柱关节炎的常见合并症，应该如何处理？ 在成人的脊柱关节病中会有一些常见的合并症，如葡萄膜炎和炎症性肠病。在处理方面强调病情评估的重要性。因为前葡萄膜炎和全葡萄膜炎、后葡萄膜炎不同，前者处理起来相对比较简单。其次炎症性肠病也要根据相应的标准进行评估。 所以 MDT 多学科合作就显得非常重要，通常建议患者在多学科的共同评估下评判脊柱关节病的活动性、眼部或者肠病活动性的严重程度，包括患者的预后情况。 在治疗的基础上可以联合一些特殊的免疫抑制剂，比如葡萄膜炎可以使用环孢素，炎症性肠病可以使用柳氮磺吡啶、美沙拉嗪、沙利度胺、甲氨蝶呤等等。 在免疫抑制剂治疗的前提下，无法有效控制患者的疾病、反复复发、存在不良反应或者有使用的禁忌症，这些患者也可以选择生物制剂。 5、对于已经在别处就诊并做过多项检查的患者，哪一些项目是您一定会复查的？为什么？ 有一些指标如 HLA-B27，如果患者是在当地可信的诊疗机构做的话，一般不再复查。但是其他的比如炎症指标、肝肾功能、血尿常规等如果间隔时间比较长（一个月以上），期间有具体用药的病史，一般会做常规的复查。 需要强调的是，当患者有特殊情况的话可能会在原有的基础上加做一些检查，目的是做一些鉴别诊断，比如以下几种特殊情况： 患者有发热，并且有脊柱关节病的表现，那么可能会在原有常规检查的基础上做与感染相关的检测，比如针对结核、布鲁氏杆菌和尿路感染等，排查患者的感染。 针对老年起病，炎性腰背痛的患者，这些患者如果治疗效果不佳，会加做骨密度、骨扫描的检测，进行骨质疏松、肿瘤方面的排查。 如果患者是儿童，炎症指标也不是特别高，治疗反应不是很理想，可能更多要关注是否还存在钙磷代谢方面的问题，是否存在儿童容易高发的肿瘤。 对于年轻人，疼痛的描述与强直性脊柱炎的非常相关，但是对各种药物治疗无效，甚至生物制剂也没有明显疗效，且影像学表现也不是很典型，这种情况会建议患者做心理方面的评估，因为现在纤维肌痛症也非常高发。 当然可能还需要额外做的一些项目，比如患者强直性脊柱炎诊断明确，但是在询问病史当中发现患者有肠道、眼科或者皮肤方面的可疑表现，也会建议患者完善一些相关局部脏器的检查。 6患者有发热，并且有脊柱关节病的表现，那么可能会在原有常规检查的基础上做与感染相关的检测，比如针对结核、布鲁氏杆菌和尿路感染等，排查患者的感染。
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