2010心血管/卒中十大进展

　　岁末，美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）评选了2010年心血管和卒中领域十大研究进展，主要集中于降低危险因素、改善生活方式以及治疗新方法。

　　心血管领域

　　 个体化治疗降低糖尿病患者心血管风险

　　ACCORD研究使我们对予糖尿病患者个体化治疗以最大程度降低其心血管风险有了新理解。研究表明，对于降低高危2型糖尿病患者CVD风险，强化降压无额外益处[《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med） 2010， 362（11）: 1575],他汀联合贝特类药物调脂不优于他汀单独治疗，但对高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平较低且甘油三酯水平较高的2型糖尿病患者，联合调脂或能有效降低心血管风险 [N Engl J Med 2010， 362（11）: 1563]。

　　经导管主动脉瓣置换术替代传统开胸术添新证

　　对合并其他疾病的重度主动脉瓣狭窄患者，传统开胸主动脉瓣置换术存在风险，经导管主动脉瓣置换术（TAVI）可作为替代选择。两项最新研究支持 TAVI改善患者症状及转归[N Engl J Med 2010, 363（17）: 1597及《胸心血管外科杂志》（J Thorac Cardiovasc Surg） 2010， 139（5）： 1107]。

　　从ABC到CAB：心肺复苏程序改进

　　研究表明，现场急救者对成人仅作胸部按压或徒手心肺复苏（CPR）即可改善患者生存转归[《美国医学会杂志》（JAMA） 2010， 304（13）: 1447及N Engl J Med 2010， 363（5）: 423]。2010年10 月，AHA公布新版《心肺复苏与急诊心血管指南》，强烈建议普通急救者实施胸部按压CPR，即复苏程序由ABC（气道-呼吸-按压）改为CAB（按压-气道-呼吸）[《循环》（Circulation） 2010， 122（suppl 3）： S640]。

　　房颤患者卒中预防，华法林有望被替代

　　2010年10月，RE-LY试验阳性结果发表后，美国食品与药物管理局（FDA）批准达比加群用于房颤（AF）患者卒中预防。在2010年AHA年会上，ROCKET-AF研究表明，利伐沙班用于AF患者卒中预防与华法林疗效相当。目前已有或正在进行的研究可能揭示利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班和其他口服抗凝药物的良好前景[《柳叶刀》（Lancet） 2010， 376（9745）: 975]。

　　调整起搏器治疗改善心衰患者转归

　　研究显示，在埋藏式心律转复除颤器（ICD）基础上加用再同步化起搏治疗（CRT-D）可改善心衰患者转归 [N Engl J Med 2009， 361（14）： 1329]。此外，新型ICD（如无电极除颤器）可降低某些传统器械相关风险 [N Engl J Med 2010， 363（20）： 36]。

　　先天性心脏病分流术式选择影响患儿预后

　　儿科心脏网络随机试验是首项涉及先天性心脏病手术的大型随机试验，纳入接受诺伍德（Norwood）分流手术的单心室病变婴儿。研究显示，分流手术类型影响患儿转归，选择更好术式可能改善患儿12个月无移植生存转归[N Engl J Med 2010， 362（21）: 1980]。

　　抗血小板药物和合理剂量新探索

　　PLATO研究提示，替卡格雷可能较氯吡格雷更好地改善患者转归，并减少不良事件[Lancet 2010, 375（9711）: 283]。 CURRENT-OASIS 7试验探索了接受有创手术的急性冠脉综合征患者氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量。这些研究提示，新药物和更合理的剂量可能改善患者转归[Lancet 2010， 376（9748）： 1233及N Engl J Med 2010， 363（10）: 930]。

　　干细胞研究为临床应用带来希望

　　一项大样本动物研究发现了特定类型干细胞启动心肌再生的基本机制。结果提示，干细胞通过促进新的心肌和血管生成而修复瘢痕心肌[《循环研究》（Circ Res） 2010， 107（7）: 913]。 另一项研究支持心脏具有数次再生出大量心肌细胞能力的假说。直接将干细胞分化为工作心肌的方法是干细胞治疗领域一大进展[Circ Res 2010， 107（2）： 305]。STaR-心脏研究显示，将患者自体骨髓干细胞注入心脏可改善慢性心衰患者血流动力学和长期生存率[《欧洲心衰杂志》（Eur J Heart Fail） doi:10.1093/eurjhf /hfq095]。

　　研究再证健康生活方式重要性

　　关于成人与儿童体力活动和饮食模式的研究结果显示，降低饮食中钠摄入水平对缓解肥胖和高血压等有积极作用 [N Engl J Med 2010， 362（3）: 590]。在学校内开展的研究表明，越早开始健康生活方式，对健康转归影响越大 [N Engl J Med 2010， 362（6）: 485]。此外，体力活动是改善心脏和代谢的重要生活方式因素，尤其对于试图减重者 [JAMA 2010， 304（16）： 1795]。

　　“跟着指南走”：抚平医疗质量差异

　　研究首次揭示，参与类似“跟着指南走（Get With the Guidlines）”的医疗质量改进项目可通过促进对心脏病患者的循证治疗，而消除医疗质量的种族和人种差异。[Circulation 2010， 121（21）: 2294]。

　　卒中领域

　　卒中后溶栓治疗时间窗扩大至4.5 h

　　对8项静脉内组织型纤溶酶原激活物（tPA）治疗急性缺血性卒中试验的汇总分析发现，卒中发病后4.5 h内溶栓可使患者获益，并首次发现发病4.5~6 h后溶栓升高患者死亡率。[Lancet 2010， 375（9727）： 1695]。

　　脑血管栓子清除新机制被揭示

　　一项研究发现了脑血管出现栓塞时保持畅通的机制，即外渗（extravasation）。不溶解的栓子经血管壁被推入周围组织，使血流恢复。[《自然》（Nature）2010, 465（7297）: 478]。

　　颈动脉狭窄治疗：支架置入不劣于内膜切除

　　头对头比较颈动脉内膜切除术（CEA）和支架置入术（CAS）的CREST研究发现，两者总成功率和并发症发生率相似。CAS对年轻患者（<70岁）更优，CEA对老年患者更优[N Engl J Med 2010， 363（1）: 11]。纳入3项随机对照试验的荟萃分析也支持该结果[Lancet 2010， 376（9746）： 1062]。

　　“跟着指南走”：改善卒中管理的无价资源

　　“跟着指南走——卒中管理质量改善项目”纳入美国100万例卒中患者，分析显示，2003-2009年10项绩效指标质量显著改善。2009 年，80%以上患者接受了无缺陷卒中管理（2003年不足50%）。[《循环·心血管质量转归》 2010， 3（3）：291；Circulation 2010， 122（15）： 1496； Stroke 2010， 41（6）： 1431；Stroke 2010， 41（7）： 1573]。

　　卒中十大危险因素半数与生活方式相关

　　INTERSTROKE研究发现，10个简单危险因素与90%卒中风险相关。降压、戒烟、增加体力活动和健康饮食等显著降低全球卒中负担[Lancet 2010， 376（9735）： 112]。

　　超声检查可“捕获”脑血管微栓子

　　一项国际多中心前瞻性研究证实，经颅多普勒超声可检出脑血管微栓子，从而发现一些无症状颈动脉狭窄患者，这些患者卒中风险高，可能获益于外科手术或支架置入[《柳叶刀·神经病学》（Lancet Neurol） 2010， 9（7）: 663]。

　　机器人辅助治疗有益于卒中患者上肢功能康复

　　随机试验提示，机器人辅助治疗较常规管理更能促进卒中患者上肢功能康复[N Engl J Med 2010， 362(19）: 1772]。

　　颅内动脉瘤易感基因新位点

　　一项欧洲、日本多中心全基因组相关研究新发现3个、证实2个疑似染色体位点，这些位点的基因使患者具颅内动脉瘤易感性[《自然·遗传学》（Nat Genet） 2010， 42(5)：420]。一项随机试验发现，β受体阻滞剂可通过降低动脉壁机械应激预防Ehlers- Danlos动脉夹层和出血[Lancet 2010， 376（9751）： 1476]。

　　卒中发病后早期降压减少出血

　　两项先导性研究发现，出血性卒中发病后6 h开始积极降压可行，并能抑制血肿扩大。[《重症监护医学》（Crit Care Med） 2010， 38（2）: 637]。

　　轻度体力活动即可降低卒中风险

　　一项大型研究发现，体力活动（即使轻度）降低女性卒中风险。步行与各类卒中、缺血性和出血性卒中风险较低相关[Stroke 2010， 41（6）: 1243]。