A1chieve研究全球基线结果发布

来源：中国医学论坛报

     2011年6月2日，A1chieve研究基线结果发布会在中国上海召开，A1chieve研究全球顾问委员会主席、英国纽卡斯尔大学霍姆（Philip Home）教授公布了这项针对胰岛素类似物临床应用的全球大规模观察性研究的全球基线数据，并强调了观察性研究对临床实践的重要指导价值。

　　A1chieve研究是一项国际性、前瞻性、多中心、开放标签、非干预性研究，旨在评估临床实践中2型糖尿病（T2DM）患者使用速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）、预混胰岛素类似物（门冬胰岛素30）或长效胰岛素类似物（地特胰岛素）治疗24周后，严重不良事件（包括重度低血糖事件）的数量（主要终点），以及其他安全性、有效性指标的发生情况（次要终点）。

　　观察性研究：随机对照试验的重要补充

　　Home教授从全球糖尿病疾病负担谈起，指出与西方国家相比，发展中国家糖尿病管理资源相对不足，A1chieve观察性研究的开展有助于评价目前的临床实践，以指导未来资源使用。

　　观察性研究的重要意义

　　随机临床试验（RCT）设计严谨、结论相对客观，是最重要的循证医学证据之一，但其在纳入人群数量、对照选择、随访时间方面存在一定限制，因而对临床治疗决策的指导仍然不够，需要更贴近临床的其他研究（即效果比较研究）进行补充。效果比较研究重点观察日常临床实践中的治疗实施情况，及其在现实卫生保健体系（非理想情况）中的效果，从而为提高医疗水平和改进卫生保健政策提供决策帮助。在效果比较研究中，观察性研究是重要的一类。

　　观察性研究具有如下优点：①反映了临床实践；②庞大的患者群可提供特定人群的代表性数据；③对上市后药物治疗进行大规模评估，可提供有重要价值的不良反应数据；④为健康经济学模型提供数据支持；⑤与RCT相比成本较低。

　　观察性研究包括队列研究、病例对照研究和横断面研究，其中前瞻性队列观察研究一方面可在大规模有代表性的患者队列中，系统地收集药物日常临床使用数据（安全性、疗效或耐受性）；另一方面还可为对长期健康转归有预测价值的健康经济学模型提供数据，包括基线疾病情况和人口信息、疾病自然史和转归等。

　　A1chieve研究是4T研究的重要补充

　　在关于T2DM患者使用胰岛素类似物治疗的疗效和安全性的研究中，既往4T研究作为RCT研究，已经对门冬胰岛素、门冬胰岛素30及地特胰岛素进行了比较。A1chieve研究则通过对临床实践中胰岛素应用的观察，拓展4T研究中得到的最初对胰岛素的认识和理解，从而更好地指导临床治疗。

　　总之，观察性研究通过提供临床相关的实际数据为RCT提供补充，为政策制定者提供健康经济学信息。作为全球大规模观察性研究，A1chieve研究有助于确定当前糖尿病管理的合理性，指引糖尿病管理的未来框架。

　　A1chieve研究全球基线结果

　　A1chieve研究有3166名研究者参与，于2009年1月～2010年6月在亚洲、非洲、南美洲和欧洲28个国家共入选66726例T2DM患者，其中在中国纳入患者11020例。研究者在基线收集的患者数据包括人口学数据、病史、糖尿病治疗史及生活质量评分（EQ5D）。

　　患者一般特征

　　如表所示，在A1chieve研究纳入的T2DM患者中，约1/10患者未接受过治疗，半数以上患者单用口服降糖药（OAD）治疗，1/3患者使用过胰岛素（胰岛素±OAD）。这3类人群接受的治疗强度依次增加，而与其相对应的人群平均年龄、平均糖尿病病程和平均体重亦依次增加。

　　血糖控制情况

　　患者总体糖化血红蛋白（HbA1c）控制不佳（平均9.5%），其中未治疗者HbA1c水平高达10.2%（见表）。空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG，早餐后）的总体控制水平不佳（均值分别为11.0 mmol/L和15.2 mmol/L）。随着治疗强度的增加，FPG和PPG均有改善趋势：未治疗、单用OAD和OAD＋胰岛素组FPG水平分别为11.3、11.2、10.5 mmol/L，PPG分别为16.0、15.5、14.3 mmol/L。

　　并发症

　　患者总体大血管并发症发生率近30%，在微血管并发症中，神经病变并发症的发生率最高（近40%），眼部和肾脏病变的发生率也近30%。值得指出的是，无并发症患者使用血管保护治疗（他汀类、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂）的比例（30.5%、37.2%、30.8%）高于有并发症者（23.6%、25.1%、28.5%）。

　　血脂方面，甘油三酯正常（TG＜2.3 mmol/L）和高密度脂蛋白正常（HDL＞1.0 mmol/L）的患者比例分别为69%和64.4%，而低密度脂蛋白正常（LDL<2.5 mmol/L）的患者比例仅为28.9%。血压方面，患者平均收缩压为134 mmHg，其中55.9%的患者收缩压<130 mmHg。

　　低血糖及患者满意度

　　总体而言，患者基线低血糖发生率为3.1事件/患者-年，夜间和重度低血糖事件分别为0.9和0.3事件/患者-年。对于接受不同治疗的患者，随着治疗方式的强化，低血糖发生率有所增加：未治疗、单用OAD和胰岛素＋OAD治疗患者的总体低血糖分别为0.7、1.1和7.3事件/患者-年，夜间低血糖分别为0.1、0.3和2.2事件/患者-年，重度低血糖分别为0.1、0.1和0.8事件/患者-年。

　　应用EQ5D评估患者运动能力、自理能力、日常活动、疼痛不适及焦虑抑郁状态，结果显示患者治疗满意度评分为64。

　　胰岛素治疗选择

　　总体而言，对于胰岛素的选择，有4万例患者使用了门冬胰岛素30，1.5万例使用地特胰岛素，此外使用门冬胰岛素或基础胰岛素＋门冬胰岛素的患者各有约4000例。选择上述胰岛素治疗的主要原因均为改善血糖控制，其次还包括减少血糖波动和低血糖风险等。

　　使用门冬胰岛素30者，其中86%每日注射2次；使用地特胰岛素者，其中89%每日注射1次；使用门冬胰岛素者，56%每日注射3次；使用基础＋门冬胰岛素者，81%每日注射3次以上。

　　所有启用胰岛素治疗者使用的胰岛素平均剂量为0.44 U/kg，既往未治疗、单用OAD和胰岛素＋OAD治疗者使用的胰岛素剂量分别为0.42、0.38和0.55 U/kg。

　　在启用胰岛素类似物治疗前后，二甲双胍均为最常用的OAD，其次为磺脲类。而有关使用OAD患者数的分析显示，启用胰岛素类似物治疗后使用OAD的患者数均较入组前有所减少，门冬胰岛素30组从3.29万例减至2.78万例，地特胰岛素组则从1.42万例减至1.37万例，门冬胰岛素组从2.99万例减至2.33万例，基础＋门冬胰岛素组从2.81万例减至1.98万例。

　　此外，中日友好医院杨文英教授和北京协和医院李玉秀教授也简要介绍了A1chieve研究中国患者的基线资料。与全球总体数据相比，中国基线数据显示受试者BMI更低，病程更短，但HbA1c控制更差，各种并发症的患病率也较高。值得注意的是，中国胰岛素起始治疗不及时的问题更为严重，入组前已接受胰岛素治疗的患者比例更低，这再次警示我们对于T2DM患者，应该早诊断、及早启用胰岛素治疗。另外，基线时中国患者的低血糖发生率更低，而患者治疗满意度分值则更高。具体数据将于近期发表。

　　诺和诺德公司亚太区高级副总裁查克卡沃（Praful Chakkarwar）指出，A1chieve研究的最终结果将在今年10～11月发布，其研究数据将提供不同国家的糖尿病控制、并发症状况，当地不同胰岛素治疗方案及这些方案安全性和有效性的评估数据，从而为胰岛素使用提供实际指导。