1例有生育要求内异症患者，术后地屈孕酮治疗后妊娠经验分享！

一、病例资料

患者，女，28岁，已婚，孕0产0。因“发现左附件肿物3年，痛经8年，进行性加重3月”于2022年2月就诊于本院妇科。

患者月经初潮14岁，平素月经规律，4~5 d/28 d，量中，继发性痛经（+），末次月经(LMP)2022年1月15日。

8年前开始出现痛经，可忍受，视觉模拟评分(VAS)评分2~3分，偶需服药，痛经时伴恶心、腹泻，无尿频尿急。2019年曾就诊于我院门诊，妇科彩超提示子宫腺肌症、双卵巢非纯囊性包块(右侧大小约2.7 cm×2.2 cm，左侧大小约4.4 cm×3.0 cm)；盆腔磁共振成像（MRI）提示“子宫腺肌瘤？双侧卵巢巧克力样囊肿（左侧较大）？右侧输卵管积水？”。糖类抗原125（CA-125）181.5 U/ml。建议手术治疗。患者考虑近期生育，要求自行口服中成药对症治疗，但口服药物治疗效果欠佳，近3个月患者出现痛经加重，口服止疼药逐渐加量至经期每天2片，VAS评分6分。患者再次就诊妇科门诊。

妇科查体：外阴已婚未产型；阴道通畅，分泌物量不多；宫颈光滑，触血阴性；子宫前位，稍增大，无压痛，活动度可。三合诊：左侧附件区可触及一囊性肿物，直径约6 cm，活动度差，压痛阴性；右附件区未及明显异常；子宫直肠陷凹可及触痛结节，直径1 cm。

复查妇科彩超提示：子宫前位，大小5.6 cm×6.3 cm×5.7 cm，肌层增厚回声不均匀，内可见多发短线样强回声，后伴栅栏样声影，以后壁为著；右侧卵巢大小3.3 cm×2.4 cm×1.8 cm；左侧卵巢大小7.5 cm×5.7 cm×5.6 cm，内可见非纯囊性包块，大小约6.4 cm×5.0 cm×4.9 cm，内可见密集光点回声，囊壁可见血流信号（图1）。CA-125水平217.4 U/ml。建议手术治疗，门诊以“左侧卵巢囊肿、子宫腺肌症”收入院。

患者既往2017年因外伤行颅骨骨折手术。目前有生育计划。家族史无特殊。

初步诊断：(1)左侧卵巢囊肿；(2)子宫腺肌症；(3)颅骨骨折术后。遂行全麻下腹腔镜探查术，术中见：左侧卵巢囊性增大，直径6 cm×5 cm，表面光滑，其与子宫后壁及大网膜粘连，左侧输卵管与左侧卵巢粘连（图2A）；右侧输卵管及卵巢外观未见异常；盆腔腹膜可见散在蓝紫色结节。

依术中探查所见，行腹腔镜盆腔粘连松解术+左侧卵巢囊肿剥除术+通液术+盆腔子宫内膜异位病灶烧灼术。术中子宫内膜异位症（简称内异症）评分为77分（Ⅳ期）（本例患者内异症分期评分情况详见表1）；通液显示双侧输卵管通畅。

（表1）

术后病理：（左侧卵巢囊肿）卵巢子宫内膜异位囊肿。术后诊断：(1)盆腔内异症Ⅳ期（ASRM 77分）；(2)左侧卵巢子宫内膜异位囊肿；(3)子宫腺肌症；(4)盆腔粘连；(5)颅骨骨折术后。

术后长期管理：患者已婚，手术已改善盆腔环境，双侧输卵管通畅，但患者术后新型冠状病毒（+），要求暂不怀孕。为控制患者术后痛经症状及改善子宫内膜情况，选择孕激素治疗方案：患者术后第1次月经复潮的第5天(D5）口服地屈孕酮（雅培，荷兰）10 mg每天2次，共20 d(D5~D25)。保守治疗3个月后自觉痛经得到明显缓解，VAS评分1分，定期监测超声未见明显复发征象。

术后第4个月经周期第7天开始进行排卵监测，了解卵泡发育情况，排卵后指导同房，排卵后给予地屈孕酮口服10 mg每天2次，后半周期治疗（D14~D28）。停药前1日自测尿HCG（+），后继续使用地屈孕酮进行黄体支持，孕6+2周超声提示可见胎芽及胎心管搏动，于我院产科建档产检；孕12周停用地屈孕酮口服，孕期我院规律产检，无合并症；孕40+1周足月顺产分娩，新生儿体健。

二、讨论

内异症是指具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔以外的部位，如卵巢、子宫直肠陷凹、宫骶韧带等，也可出现在胸腔、腹腔及四肢等部位。其主要的病理变化为异位的子宫内膜周期出血，继而引发疼痛、不孕及包块等临床表现。

内异症首例报道在1860年，但当时并未引起人们的重视，直到20世纪20年代，西方医学者们开始慢慢注意到此疾病并相继报道了发病率，但是，因诊断方法及统计方法的差异，导致内异症发病率范围差异很大，为2%~48%。经过100余年的基础研究和临床研究，内异症的发病机制仍是一个未最终解决的疑问，目前临床中较为肯定的发病机制主要包括内膜种植学说、医源性散播学说及血源-淋巴性播散学说等。

内异症是育龄期妇女常见的妇科疾病，其累及病变广泛、临床表现多样，且具有侵袭性、复发性及性激素依赖等特点，临床表现有疼痛、月经失调、不孕、盆腔肿物等。

疼痛是内异症最主要的症状之一，临床中最常见的症状为痛经，其产生的原因主要是病灶受卵巢激素的影响，出现增生、出血等类似月经期的变化，其引起的疼痛多位于下腹部及腰骶部，也放射至阴道、会阴及肛门等部位，疼痛性质因人而异，也随病变部位不同而症状不同。

然而，痛经是一种主观感受，同一个人不同时间和不同人在同一病情或处置下的疼痛感受差异都很大，难以客观地计量和比较。因此，选择有效的评估方法，对判定痛经严重程度及临床研究的疗效评价显得至关重要。

目前临床上主要选用的痛经评价系统包括VAS、数字评价量表（NRS）、McGill问卷表（MPQ）、简化McGill疼痛问卷表（SF-MPQ）等。临床中对痛经强度评价的方法较多，其中VAS应用较为广泛，主要特点包括简单、高效、疼痛强度分级明确等。

在临床上20%~30%的内异症患者也可出现月经失调，多数表现为月经量的增多，或月经期的延长，少部分患者还表现为经前期的出血；同时17%~44%的内异症患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。内异症可以降低患者生育力而导致不孕，早期研究显示其不孕的主要原因可能与解剖结构的改变有关，近年来发现其还可能与腹腔内环境、卵巢功能异常及免疫功能异常相关。

此外，内异症侵犯不同的器官可出现相应的临床表现：泌尿系统方面，膀胱内异症患者可出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，输尿管内异症可出现输尿管扩张、肾积水，部分患者甚至可出现肾萎缩、肾功能减退，如果累及双侧肾和输尿管，可出现高血压的临床症状；消化系统方面，肠道内异症患者可出现腹痛、排便频次异常、排便痛感、便血、肠梗阻等。

本文所报告病例主要诊断依据为：（1）病史：患者继发性痛经进行性加重。（2）专科查体：三合诊左侧附件区可触及一囊性肿物，直径约6 cm，活动度差，压痛（－），右附件区未及明显异常，子宫直肠陷凹可及触痛结节，直径1 cm。（3）辅助检查：超声提示子宫腺肌症，左侧卵巢非纯囊性包块直径6 cm；CA-125偏高（217.4 U/ml）。基于以上病史、专科检查及辅助检查资料，此患者初步临床诊断为左侧卵巢子宫内膜异位囊肿。

内异症的治疗临床上主要依据患者的症状、年龄，生育要求、病情程度选择合适的个体化方案。随着腹腔镜技术的流行，其手术创伤较小、术中失血较少，患者机体受到的损伤相应较小，且能明显缩短术后恢复时间，因此腹腔镜手术已成为治疗内异症的首选方案。

手术实施的关键点主要包括：(1)充分暴露手术视野，最大限度恢复解剖结构，如有盆腔组织粘连，应首先分离粘连组织。(2)腹膜型内异症可通过烧灼或切除的方式对病灶进行切除或破坏，进而达到减灭病灶组织的目的。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术，手术应首先分离粘连组织，最大程度地保护正常的组织结构，吸尽囊内液体后将囊壁清洗干净，最后剔除囊壁。创面处理可选择缝合或低功率的电凝止血。(3)侵袭性内异症处理相对棘手，根据侵袭解剖层次的不同，手术方式不尽相同。如病变未侵犯结直肠壁，应尽量切除病灶。如病情进展侵及肠壁，若无肠腔狭窄，以病灶减灭为首选方案；如出现肠腔狭窄、肠梗阻、便血等临床表现，需考虑肠壁切除加肠壁缝合或者肠部分切除加吻合术。

本文报告的患者为已婚、有生育要求的育龄期妇女，根据病史、专科查体及辅助检查（妇科彩超、盆腔MRI及CA-125）提示患者存在盆腔内异症，左侧卵巢子宫内膜异位囊肿可能性大，囊肿大小约7 cm，CA-125升高。综上所述，因此该患者适合手术治疗。

单纯行保守性手术和卵巢功能保留性手术的内异症患者，术后复发率较高，主要原因为盆腹腔微小病灶难以彻底清除，因此需术后联合相应药物治疗进行长期系统规范化管理，从而减少复发。

目前常用的药物包括短效避孕药、孕激素、雄激素衍生物、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）、血管生成抑制剂及中医中药等。国外关于内异症的诊疗指南中指出复方口服避孕药、孕激素及GnRH-a对于治疗内异症相关疼痛有很好的疗效。此外，国内关于复方口服避孕药临床应用的专家共识中指出复方口服避孕药是治疗内异症相关疼痛的一线用药。

德国学者Schweppe提出内异症患者可通过孕激素进行长期规范化管理，并且孕激素副作用小、能长期反复给药、价格便宜，因此呼吁应该重新评价孕激素治疗内异症的地位。Vercellini等也提出术后激素治疗应该作为术后长期管理内异症的一线方案。因此，认为孕激素用于内异症患者的长期药物管理是安全可行的。

地屈孕酮接近天然孕激素，口服应用，治疗剂量不抑制下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴），不抑制排卵，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，对肝脏功能影响小，不引起骨质疏松，是妇产科常用药物，用于缓解痛经、治疗子宫内膜良性增生以及黄体支持等。研究表明，地屈孕酮可以抑制内异症中多种因素介导的炎症，可有效抑制子宫平滑肌前列腺素F2α的产生，减轻痛经，并可引起异位内膜萎缩、阻止异位内膜生长，可抑制炎症、缩小并消除病灶，有利于控制内异症病情的发展。

Trivedi等为了研究地屈孕酮在内异症患者术后治疗的有效性，通过多中心病例资料的研究汇总得出，术后口服地屈孕酮3~6个月后，患者自觉盆腔疼痛、痛经和性交痛得到改善。其他相关研究也展示了地屈孕酮用于内异症长期管理的有效性和安全性：Kitawaki等研究表明，内异症患者口服地屈孕酮药物的耐受性好，并且其能够有效控制卵巢子宫内膜异位囊肿体积的增长，还可以明显改善痛经症状；Sukhikh等的研究显示，内异症患者长期口服地屈孕酮对治疗痛经有很好的疗效，其可明显改善妇女的生活质量，且未出现药物不良反应。

除此之外，地屈孕酮治疗期间不影响双相模式、不干扰正常排卵，其治疗优势在于患者可以在治疗期间怀孕，治疗期间不规则出血比例低、无缺雌副作用。地屈孕酮治疗内异症伴不孕症患者不会延长受孕时间，显著增加术后1年妊娠率。

本例患者28岁，属于育龄期女性，主要诉求为缓解痛经及控制内膜异位囊肿发展。而育龄期内异症患者以控制疼痛、保护/促进生育为主，指南推荐使用不抑制排卵的激素药物，孕激素为首选药物。本例患者术后继续使用地屈孕酮痛经得到明显缓解，并在短时间内通过监测排卵帮助受孕，既有效保持术后良好的盆腔环境，增加受孕机会，又缩短了监测周期，在短时间达成了治疗痛经、盆腔内异症及完成生育的目标。

文章来源：朱云珊，王晓茜，孙晓彤，等.有生育要求子宫内膜异位症患者术后地屈孕酮后半周期治疗后妊娠：1例报告并文献复习[J].生殖医学杂志，2024,33(2):247-251.