CCI可作为老年胃癌患者非治愈性ESD治疗后追加外科手术决策的有用参数
2019-01-11 青海涛 消化专家青海涛大夫
近几十年来，世界范围内老年人口规模迅速增长。胃癌在日本仍然是常见的死亡原因。内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种公认的早期胃癌(EGC)的标准治疗方法。ESD被认为是一种侵入性较小的治疗方法，与开放手术相比，可改善术后生活质量。此外，许多研究显示ESD对EGC的短期和长期疗效良好，甚至对老年患者也是如此。
老年患者非治愈ESD后是否需要追加外科手术缺乏决策指标
近几十年来，世界范围内老年人口规模迅速增长。胃癌在日本仍然是常见的死亡原因。内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种公认的早期胃癌(EGC)的标准治疗方法。ESD被认为是一种侵入性较小的治疗方法，与开放手术相比，可改善术后生活质量。此外，许多研究显示ESD对EGC的短期和长期疗效良好，甚至对老年患者也是如此。
然而，由于老年患者对ESD的需求日益增加，医生面临的问题是，对于非治愈性ESD的老年EGC患者，如何决定是否追加外科胃切除术。老年人一般合并多种基础疾病、对手术耐受力差，追加外科手术后是否会增加老年患者的死亡率的问题尚缺乏好的决策指标。
到目前为止，已有多项研究报道了非治愈性ESD后EGC病例的临床结果。然而，只有少数研究报道了老年患者非治愈性ESD的长期预后。此外，老年患者的全因死亡率高于年轻患者。
早期胃癌ESD治愈性切除判定标准
根据日本胃癌协会和日本胃肠内窥镜协会制定的指南确定的。
当整块切除病灶时，直径<2 cm，主要是分化型，黏膜内癌（pT1a），无溃疡（UL-）和淋巴管血管侵犯（ly0，v0），阴性手术切缘（R0），该手术被认为是符合绝对适应证的治愈性切除。
当整块切除病灶并且
（1）直径≥2cm时，主要是分化型，pT1a和UL（ - ）；
（2）<3 cm，主要是分化型，pT1a和UL（+）；
（3）<2 cm，主要是未分化型，pT1a和UL（ - ）；
（4）<3 cm，主要是分化型，黏膜下浅层（SM）癌<500μm（pT1b / SM1）
手术切缘阴性（R0），被认为是治愈性切除扩大适应证。
当病变不符合绝对指适应证或扩大适应证的标准时，该手术被认为是一种非治愈性切除。
文献学习
最近一项日本的研究分析了对老年早期胃癌患者的非治愈性内镜黏膜下剥离术（ESD）的长期预后的预测因素。相关结果发表在Gastric Cancer 杂志上。
病例资料
在2002年6月至2012年12月期间在该院为1358例EGC患者进行了ESD治疗。在这1358例患者中，排除了39例残胃患者，4例胃管患者和103例未知状态患者。 在剩余的1212名患者中，排除了符合治愈性标准的1008名患者。 在剩余的204名患者中，87名年龄≥75岁的患者是该研究的受试者。
对87例接受非治愈性ESD治疗的年龄≥75岁的早期胃癌（EGC）患者进行临床病理学检查和长期预后评估。使用Kaplan-Meier方法和Cox比例风险模型分析总体生存率（OS）的预后因素。
预后营养指数（prognostic nutritional index， PNI）
PNI是评估手术患者营养状况、预测手术风险及进行预后判断的指标，它最早由日本学者小野寺等建立，也被称为“小野寺指数”。PNI最初用于评估胃肠外科手术患者的营养及免疫状态，近年来逐渐成为判断消化道恶性肿瘤、妇科肿瘤、肺癌患者预后的一个新指标。
CCI评分量表
CCI与非治愈性ESD后老年患者预后关系密切
一些研究调查了老年EGC患者的临床结果。仅在少数研究中评估了老年EGC患者的长期预后和预后因素。该文献是首次报告老年非EGC患者EGC的长期预后和预后因素。在该研究中，将各种营养因素（如GNRI，CCI，NLR和PNI）作为可能的预后因素。因此，多变量分析显示，CCI≥3是非治愈性ESD后老年EGC患者的独立预后因素。
在这项研究中，87例老年EGC患者在长期随访期间非治愈性ESD后，只有一名患者死于胃癌。另外26例患者死于除胃癌以外的其他原因，包括其他器官癌（8例），肺炎（7例），心血管疾病（6例）和其他（5例）。由于大多数患者死于胃癌以外的合并症，因此患者中CCI与总体生存率（OS）之间的密切关联似乎是合理的。
对于判定老年患者的预后CCI优于PNI
CCI为几种合并症的分数总和。目前的数据显示，CCI≥3是非治愈性ESD后EGC年龄≥75岁的老年患者的独立预后因素。由于CCI的评分很容易通过简单的医学访谈完成，这可能是一个优势，特别是在接受ESD治疗的老年患者中。相比之下，Sekiguchi等人报道老年患者（年龄≥85岁）接受胃ESD治疗后，PNI是ESD后最重要的预后因素。最近Iwai等报道无论年龄大小，CCI和PNI均与接受ESD治疗的EGC患者的生存率相关。在该研究中，PNI在单因素分析中被发现是一个预后因素，但在多因素分析中它不是一个有统计学意义的预后因素。
≥75岁的老年患者非治愈性ESD后是否追加外科手术与CCI相关
迄今为止，一些研究报告了非治愈性ESD后EGC患者的临床结果。年龄是一个独立的预后因素，与非治愈性胃ESD患者的总体生存率（OS）相关。 Kusano等分析了更多的> 75岁接受内镜切除术患者，发现通过追加外科手术治疗的患者总体生存率（OS）明显高于其他患者，虽然差异无统计学意义；但该研究提示的追加外科手术患者的5年总体生存率（OS）高于没有追加外科手术的患者。因此，对于非治愈性胃ESD患者，不应该拒绝追加外科手术。然而，对于CCI高的≥75岁的老年患者，在没有追加外科手术的情况下进行密切随访可能是一种选择。
最近，Hatta等人报道，基于EGC组织学的风险评分系统（eCura系统）预测非治愈性ESD后接受根治性手术的患者的淋巴结转移风险（LNM）。该系统可用于关于非治疗性ESD之后的追加外科手术的决策。然而eCura系统用于预测患有多种合并症的老年患者的生存率的价值仍然未知。虽然在eCura下具有低LNM风险的老年患者和CCI高风险是非治愈性ESD后无需追加外科手术而是密切随访的候选者，但需要阐明通过CCI和eCura的分层系统以阐明适应证进行额外手术并预测生存率。
结语
总之，该研究表明，高CCI是年龄≥75岁的早期胃癌患者非治愈性ESD后总体生存率（OS）相关的独立预后因素。根据这项研究的结果，CCI被认为是非治愈性ESD后老年患者是否需要追加外科手术的决策指标。
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