排尿日记：如何用于小儿排尿异常的评估

排尿日记（Vording Diary，VD）是一种特殊的尿动力学检查项目，即在一定时间内采用特定的表格连续记录排尿相关数据，主要有排尿时间表（MTC）、频率-尿量表（FVC）和膀胱日记（BD）三种类型。郑州大学第一附属医院尿动力学中心和泌尿外科的冯全得就VD应用于小儿排尿异常评估的适应证、形式、方法和临床意义进行了综述，由文建国审校。原文刊载于《现代泌尿外科杂志》2016年5月第21卷第5期，原文标题为《排尿日记评估小儿排尿异常的应用进展》。

排尿日记（voiding diary，VD）指在一定时间内（至少24 h）采用特定的表格连续记录自然状态下的排尿相关数据，包括每次排尿时问、尿量及其他参数等。VD是一项特殊的尿动力学检查项目，可简单、客观、无创地评估各种排尿异常症状的严重程度，有助于制定治疗计划和随访治疗效果。由于小儿排尿异常多为功能性障碍，进行VD检查尤为重要，但很多临床医生对VD了解及重视不够。目前国内外对小儿VD的相关研究较少，本文就VD评估小儿排尿异常的应用进展进行综述，以供参考。

排尿日记除VD外，还有urinary diary、micturitiondiary、bladder diary等表达方式。国际尿控协会（International Continence Society，ICS）将其主要分为3种类型：①排尿时间表（micturitiontime chart，MTC），仅记录至少24 h的排尿时间；②频率-尿量表（frequency-volume chart，FVC），记录至少24 h的排尿时间及每次尿量；③膀胱日记（bladder diary，BD），用以评估膀胱功能的详细量表，记录排尿时间、排尿量、尿失禁发生时间、尿垫使用情况、摄人液体量、尿急程度、尿失禁程度等，一般要求记录时间至少48 h（可为非连续两天）。

1、VD的适应证

VD已广泛应用于各种排尿功能障碍的研究，是评估下尿路功能最简单有效的方法之一。一般情况下，儿童5岁以后即可按照要求配合记录排尿日记。VD的适应证主要有以下几个方面：

1.1、下尿路症状评估

VD对LUTS患儿的评估非常重要，ICS和国际小儿尿控协会均将其推荐为LUTS的非侵入性检查项目之一。绝大多数LUTS如尿频、尿急、夜尿增多等，都可以使用VD评估疾病的类型和严重程度。VD应在侵入性尿动力学检查前进行，可将症状病因大致归类，有助于诊断和评估病情；VD还可用于评估LUTS治疗效果和了解排尿异常的病情进展情况；此外，VD对于临床症状相近的不同疾病也可起到一定的鉴别作用，KIM等将临床确诊的间质性膀胱炎和膀胱过度活动症患者分别记录VD 3d，结果发现二者在排尿频率、最大尿量、平均尿量等参数方面存在显著性差异。目前关于记录时间尚无定论，JIMENEZ-CIDRE等Ho研究发现BD记录3 d具有较好的可行性和准确度；LOPES等推荐小儿BD记录2 d。VD在尿失禁评估方面的应用较为特殊，下面作单独介绍。

1.2、尿失禁（urinaryincontinence，UI）评估

尿失禁的主观描述有时难以解释，也不代表排尿功能障碍的严重程度，可通过VD量化记录尿失禁发生及漏尿程度，必要时配合尿垫试验共同评估。STAV等研究发现半数患者过高估计自己的白天尿失禁次数，因而进行排尿日记评估显得尤为重要。MARTIN等认为VD是除询问病史以外诊断尿失禁最合适的初步检查方法。目前VD评估尿失禁的记录时间同样存在争议，焦点主要集中于如何兼顾数据准确性和患者依从性两个方面。ICCS推荐记录时问为14d，但很多学者对此提出质疑，如GROUTZ等提出24 h尿垫试验联合VD即可准确地评估尿失禁严重程度。

1.3、遗尿（enuresis）评估

ICCS推荐连续记录7夜遗尿发生次数和遗尿量以评估遗尿严重程度，如伴有白天症状，则同时记录48 h FVC。NEVEUS等认为鼓励患儿记录VD的原因有：④提供患儿排尿相关的客观数据来支撑病史；②发现遗尿患儿阳性症状及严重程度；③提供治疗预后信息；④可根据结果决定是否需要进一步检查；⑤发现是否伴有烦渴症状；⑥根据排尿日记完成情况了解患儿和家属治疗依从性；⑦帮助制定治疗方案，如根据晚上遗尿时间规律定时唤醒患儿排尿，帮助建立排尿反射。

1.4、指导行为训练和评估疗效

许多患儿必须学习如何锻炼膀胱以控制漏尿，可通过逐渐延长憋尿时间、使膀胱容纳更多尿液来达到这一目的。VD对于膀胱容量较小引起的尿频和急迫性尿失禁患儿尤其有效。此外，因VD简单清楚地记录了排尿情况，可评估手术或药物疗效。

2、VD的形式及其应用方法

可在医生指导下由小儿本人或家属填写，在家或学校都可完成。VD包括MTC、FVC和BD 3种形式，具体应用方法如下：

2.1、MTC

单纯记录全天的排尿时间。表格简单，仅能获知日间排尿次数、夜尿次数和24 h排尿次数等参数信息。

2.2、FVC

提供信息较多，目前已作为评估方法被广泛应用于验证药物、手术疗效和流行病学调查。关于FVC最佳记录时间尚不确定，HAARST等认为FVC记录3 d最为合适，但记录时间可根据调查症状进行调整。

2.3、BD

记录内容包括每次排尿时间及尿量、液体摄人情况、尿垫使用情况、有无尿急、有无尿失禁发生及尿失禁程度等。液体摄人应考虑液体类型、三餐液体摄入量等信息。如具体测定漏尿量，则需称量漏尿前后尿垫重量的变化。

3、通过VD获得的临床数据

通过VD我们可以得到排尿频率、24 h尿量、日间尿量、夜间尿量、平均尿量、最大和最小尿量、24 h尿量分布、漏尿情况等信息。必要时可使用相关软件进行更详细分析，从而计算出更多信息，并可输出24h的时间尿量图，同时在分析过程中列出对应正常人群的数据和标准差。目前小儿排尿日记的标准值很难获得，且理论上的数据多不可靠。常见参数分析如下：

3.1、排尿频率

即全天排尿次数，受膀胱容量、年龄、利尿和液体摄入量影响。ICCS将排尿次数增多定义为排尿频率≥8次/d，排尿次数减少为频率≤3次/d。排尿次数增加常见原因有膀胱感觉敏感、膀胱容量减小、烦渴症、失眠症诱发夜尿等。对于≥5岁儿童，排尿频率持续性≥8次/d是诊断0AB的参考指标之一。

3.2、最大尿量（maximum voidedvolume，MVV）

单次最大尿量可通过排尿日记观察到，如果把晨起第一次排尿考虑在内，则MVV较为不固定，因此推荐在观察MVV时应注释是否包含晨起第一次排尿。预期膀胱容量（expected Bladder capacity，EBC）常用来作为参考或比较标准，计算公式为E30×（年龄+1）]mL，但须除外晨起第一次排尿，其适用于4～12岁儿童（12岁时EBC即可达390 mL）。MVV（除外晨起第一次排尿）如发现<65%EBC，则认为偏小；如>150%EBC，则认为偏大。

3.3、夜间尿量（nocturnal urinevolume，NUV）

指儿童从晚上上床睡觉到次日早晨自然醒来的时间段，包括次日早晨起床后的第一次排尿的尿量。对于小儿和青少年，ICCS将夜间多尿症（nocturnal polyuria）定义为夜间尿量>130%对应年龄的EBC。但也有文献报道将之定义为夜间尿量>20×（年龄+9）mL更符合实际口“，但其临床意义尚待进一步验证。

3.4、夜尿次数（nocturia）

即晚上睡觉期间起床排尿的次数，每次排尿都是醒来自然排尿。夜尿在学龄期儿童较为常见，通常并不提示患有下尿路功能障碍。在这里需要阐释两个术语：夜尿指数（nocturiaindex，Ni）和夜问膀胱容量指数（nocturnal bladder capacity index，NBCi）。Ni为夜间尿量与功能性膀胱容量的比值，Ni减去1为预期夜尿次数。NBCi为实际夜尿次数与预期夜尿次数的差值，其意义为NBCi值越大，夜尿越可能由膀胱过度活动引起。AVULOVA研究发现Ni和实际夜尿次数显著相关，可作为评估夜尿严重程度的指标。另有研究发现FVC记录夜尿次数存在季节性差异，其中夏季偏多。

3.5、24h尿量

指连续收集24 h的尿量之和，时间从晨起第一次排尿之后开始到第2天晨起第一次排尿结束。多尿症诊断标准为24 h尿量>40 mL/kg，对于体重>70 kg儿童或青少年，其诊断标准为24 h尿量>2 800 mI。

3.6、日间排尿次数（daytimevoiding frequency）

指白天清醒状态下排尿次数，包括睡觉前最后一次排尿和晨起第一次排尿。一般<8次。儿童特殊性单纯日间尿频见于进行排尿训练的儿童，其诊断标准为至少每小时排尿1次，且平均尿量<50%EBC。

3.7、漏尿情况

儿童尿失禁诊断需要以下条件：①年龄≥5岁；②每月至少发生1次不自主尿液外漏；③症状持续≥3个月[1 7。。可根据排尿日记中漏尿频率、漏尿等级和具体漏尿量评估尿失禁严重程度，并结合病史诊断尿失禁类型。

3.8、遗尿（enuresis）情况

根据排尿日记中有无LUTS可将遗尿分为单症状性遗尿和非单症状性遗尿，尤其是对于非单症状性遗尿小儿，可找出其潜在的下尿路功能障碍类型。此外，排尿日记可反映遗尿病因的参数包括功能性膀胱容量和夜间尿量。ICCS建议根据每周遗尿发生次数将遗尿分为频繁性遗尿（遗尿≥4次/周）和非频繁性遗尿（遗尿<4次/周），其中频繁性遗尿治疗预后较差。

随着社会科技的发展，排尿日记也朝着标准化、简便化、准确化的方向发展。BRIGHT等首次提出了标准排尿日记（International Consultation on Incontinence Questionnaire-bladder diary，ICIQBD），记录时间为3 d，可通用于成人患者，至于是否通用于小儿和青少年则需进一步研究；SALVATORE等认为ICIQ-BD目前为止可作为VD的金标准。MANGERA等报道了两种新型排尿日记：可机读的纸质排尿日记和新型电子排尿日记，使得用户操作和数据分析更为方便，减轻医生和患儿负担。排尿日记可联合新型便携式尿流率计，使患儿排尿相关数据更为详实可靠；必要时排尿日记可联合动态尿动力监测，了解膀胱尿道压力等实时信息。

膀胱通常是“不可靠的证人”，而VD记录了患儿日常生活中的排尿状况，尤其为顽固性排尿异常患儿提供了一个自然状态下膀胱功能的尿动力学记录，比患儿和家属的记忆更加精确。VD简单无创，可有效降低额外的诊疗费用，不但可以作为最初评估各种排尿异常的工具，而且可以用来观察治疗效果及随访，值得临床推广。