医患关系：个人极力推荐阅读--临床诊疗活动中，大过《指南》的是什么？

前言：在临床诊疗活动中，医生要遵循的原则包括指南、共识、教科书等不同的专业知识体系，当然更要遵循国家相关的法律法规法令。但实际上具体到某一具体病例，有时并不总是能拿到相应的标准去套得进来，会因为病人的个体情况、经济情况、诊疗的复杂性或不可及性以及相应诊疗的不确定性从而给实践带来非统一性的诊疗手段。当按指南的意见需要那样做，而临床的分析又不一定要那样做的时候怎么办呢？今天分享的这个病例个人以为非常有代表性，也是彰显医患关系与医患沟通较为典型的例子。我们来看看是怎么一回事。

简要病史信息：

患者，男性，金华人，于2021年7月因“检查发现两肺结节”行“右上叶切除加淋巴结清扫术”，术后病理是高分化腺癌（贴壁型）；此后于2022年2月再次针对左下叶磨玻璃结节进行了“左下叶部分切除”，病理是浸润性腺癌，乳头状结构为主型。此后于2022年10月复查发现右下叶磨玻璃结节，随访后有进展，到了2023年10月已经基本上是实性密度了，考虑恶性。主要是后续怎么治疗的事情。

多原发肺癌病灶展示与分析：

1、右上叶病灶情况：

最早的右上叶病灶影像未能找到，但有手术的病理结果：

右上叶的术后病理是浸润性腺癌，贴壁样结构，高分化。淋巴结采样阴性。从病理回顾去看，考虑术前的影像应该是纯磨玻璃密度或混合磨玻璃结节，实性成分占比少的情况。

Ki67是小于1%的。

2、左下叶病灶情况：

左下叶磨玻璃结节，有小空泡征，表面不平，密度略显杂乱，有一细线状连到胸膜表面去。

中间有空腔，表面欠平，似囊腔型病灶，整体轮廓清，是恶性的表现。

病理示浸润性腺癌，乳头状结构为主，部分腺泡型，中分化。

其中的Ki67也是小于1%的。

3、右下新检出病灶情况：

2022年1月时此处没有异常。

2022年10月时发现新的磨玻璃结节，形态不规则，整体轮廓清，表面不平，密度略偏高。

2023年10月时病灶时展，基本上已经是实性，边缘还出现明显毛刺征，胸膜间隙征存在。考虑是恶性，而且是浸润性癌了的。

靶重建病灶表面不平，形态不规则。

病灶边缘有血管征，整体感觉有收缩力。

表面有浅分叶，胸膜有牵拉。是较为典型的恶性影像表现。

临床初决策：

1、鉴于原来的右上叶肿瘤病理类型与左下叶不一样，而且从影像上看也不是转移，所以首先那两处是多原发癌。在多原发肺癌病史的基础上，再检出右下叶病灶考虑肺癌，也是新发的原发癌，而非转移性的可能性更大。尤其是右上病灶原是贴壁型，淋巴结采样是阴性，Ki67才小于1%的情况下；

2、若右下叶病灶要治疗，可选项包括手术切除、立体定向放疗以及消融三种主要的局部治疗手段。若选择全身性治疗，则是明确病理类型后的化疗、靶向治疗以及免疫治疗等；

3、治疗的选择应该在明确无远处转移的情况下，局部控制效果更好，反应更小。所以当时我的建议是完善PET-CT检查，如果没有远处转移，则考虑手术或SBRT。但因首次手术时右上叶先微创后来因胸腔广泛粘连是中转开胸做的，所以再次手术可能粘连会比较厉害，创伤较大。个人还有个想法是：短短2年多点时间内，三处原发性肺癌的情况下，即使这次再手术切除右下叶的病灶，很可能后续还会出现第四处、第五处。如此则创伤能小应该尽量小点的治疗措施更合适。所以我是倾向SBRT或消融的，由于国内肺癌诊疗指南推荐不适合手术的是SBRT，所以我是倾向SBRT的。

PET检查结果起波澜：

PET的结果给了我一些意外：一是纵隔与肺门有肿大淋巴结，且考虑转移；二是直肠壁增厚，考虑有肿瘤性病变的可能。这样的话有两个问题要解决：一是右下病灶还是原来右上叶的病灶，抑或是原来左下叶的病灶导致的纵隔与肺门淋巴结转移，还是说淋巴结并不是转移；二是直肠若是恶性的，右下新检出的病灶会是直肠癌转移来的吗？

上图示4R区肿大并代谢有增高的淋巴结。

上图示第七组肿大并有代谢增高的淋巴结。

上图示直肠病灶代谢有增高的。

直肠镜检查以确定或排除直肠癌：

肠镜报告示距肛门13厘米与距肛门37厘米有两处病灶。均予以镜下摘除了。

病灶1外观。

病灶1摘除后。

病灶1创面施放夹子后。

病灶2外观（近距离）。

病灶2外观（远距离）。

病灶2摘除过程中。

病灶2摘除后。

病灶2创面施放夹子后。

直肠息肉病理报告。这样的话，基本上可除外两点：一是直肠癌；二是肺内病灶是直肠癌转移。那么仍要回到肺部病灶是否存在淋巴结转移这个关键点上来。如果是转移，那不管原发灶是右下这处，还是原来切掉的右上病灶，抑或原来切掉的左下病灶，都将是局部晚期，不是手术或局部治疗的合适指征，而是要按局部晚期，考虑同步放化疗或靶向治疗等其他全身性治疗。

肺门与纵隔淋巴结到底是不是转移：

1、按照肺癌诊疗指南的意见，要确定纵隔或肺门淋巴结是否转移的直接证据是纵隔镜检查活检或纤支镜下穿刺活检取到病理依据。但在临床实践中，一是纵隔镜检查仍不够普及；二是纵隔镜检查的创伤仍比较大，且要全身麻醉，病人的接受度仍不够。其实医生的主动性也不强。该例情况咨询过呼吸内科同事，淋巴结有肿大，但还大的不够，气管镜下穿刺可以试，但不一定能阳性结果，穿刺后仍阴性或没取到癌细胞的机率也是比较大的，是不要要做，需与患方沟通好。

2、指南说要做纵隔镜，目前医院未开展，而且创伤也大，患方也不同意做；指南说也可气管镜下穿刺活检，结果内科医生说并不一定能成功，与患方沟通后也比较迟疑，不想做。那这事就卡这儿了！不做无法确认是不是转移，这关系到局部晚期，还是早期；做又条件不及或患方不愿意。那么如何在临床认定为转移呢？退一步是按“PET分期”！也就是说在无法取得病理依据的情况下，PET认为存在转移就可按照有转移来处理。难道这就必是真实情况吗？显然在这个病例当中，由于原右上肺癌是贴壁型，导致现在纵隔与肺门淋巴结转移的可能性并不大；原左下病灶也是磨玻璃密度，还转移到右侧肺门与右侧纵隔显然也难以解释；现在的右下病灶是从磨玻璃密度发展来的，虽然感觉发展有点快，但毕竟还小，这么小的病灶肺门与纵隔淋巴结都转移了，也感觉难以解释。而且若真是此灶的转移，那我们回头去看看在此病灶出现前肿大的淋巴结有没有的，或者当它还是磨玻璃密度时，淋巴结有没有也是大的。若之前淋巴结就有增大，而病灶都还只是刚出现，且为磨玻璃密度，那更不能解释了。

3、纵隔淋巴结的发展变迁之路：

2022年1月时隆突下淋巴结已经有了，只是没有现在大。当时右下病灶还没有出现呢！距离右上贴壁型肺癌切了才半年。左下的还没切呢！

2022年1月时R4组淋巴结也是有肿大的。

到了2022年10月时，R4没有明显变化，第七组的肿大淋巴结较1月时明显些，有一定膨胀性。

2023年10月时的第七组淋巴结情况，较1年前感觉变化并不显著。

2023年10月时的R4组淋巴结与近2年前几乎一模一样！

分析了上面这些情况后，我们的感觉是纵隔淋巴结的肿大无法用肺癌转移来解释：1、直肠占位不是癌，显然不可能是直肠癌转移来的；2、右下新检出的病灶考虑肺癌，但它出现之前相应有淋巴结肿大就已经存在，显然不能用右下肺癌伴转移来解释；3、右上肺癌2021年7月手术的，病理贴壁型，间隔半年的CT就已经有肿大淋巴结在，右上肺癌来源的转移无法解释；4、左下肺癌虽是腺泡型为主，但影像上是磨玻璃密度，PET示的淋巴结肿大是右肺门，右侧纵隔以及第7组，显然左下这样的病灶转移到肺门与右侧纵隔是不能解释的；5、淋巴结肿大且随访并无出现新增的或相互融合成团，仍是孤立性的肿大淋巴结也与转移瘤的发展不相符合；6、出现淋巴结肿大刚好是在新冠期间，炎性反应性增生的淋巴结肿大可能性是存在的。

临床决策再考虑：

通过以上的分析，我们认为淋巴结并非转移的可能反而明显高于是转移。但要我来保证必不是转移，既依据不够，也不能把话说死。那么后续怎么办，我们仍一分为二看问题：

1、淋巴结确实是转移，但我们把它当作不是转移：

若我们只针对右下病灶进行了SBRT治疗，那么原发灶得以控制（在没适合手术的情况下，SBRT的短期3或5年效果与手术相当），而转移淋巴结或全身微转移进展，那么在此后的随访中，会出现远处转移或淋巴结转移灶的范围扩大与相互融合。到时候仍得按局部晚期或晚期肺癌治疗。那么SBRT有没有影响后续的治疗效果呢？显然只是白白做了SBRT，只控制了原发灶，但不利的影响或负面影响是不明显的。后面该怎么治疗仍可怎么治疗呀。

2、淋巴结确实不是转移，我们也没有当它转移来治疗：

若淋巴结确实并非转移，那么针对原发灶的SBRT得到局部得到有效控制。效果优良。随访淋巴结情况也没有进展，远处也无转移灶出现，肿瘤得到控制。非常好！

3、淋巴结确实是转移，我们也按转移治疗：

那么就是同步放化疗或靶向治疗或免疫治疗。本想右下病灶穿刺活检以明确，并送基因检测，若患方选择保守的全身性治疗，也可以考虑。真这样时，显然本已经是局部晚期，针对晚期的治疗都可依相关检查结果选择。

4、淋巴结确实不是转移，而我们按转移进行了治疗：

本来早期的肺癌，硬按晚期进行治疗，失去了局部控制，乃至临床治愈的机会，显然就非常不划算。

经过上面不同情况的分析，如果你是患者家属，你怎么选？

最后结果：

在整体诊疗的过程中，我们反复与患方沟通，如实陈明各种检查与不同取向的利弊，尽最大程度履行知情同意，充分尊重患方的选择。把按指南该怎么办、现实情况是如何、风险与不可预知性怎样等情况都讲明。最后患方选择：SBRT！

感悟：

这个病例的诊疗过程经历起伏，而且确实非常复杂，但如何抽丝剥茧，透过现象看本质，并站在患者的立场，如何维护患方利益的最大化，真的是颇费周折的。我想指南是死的，临床的情况是千变万化的，当临床的诊疗与指南不能很好契合时，大于《指南》精神的是“沟通”，是病人利益的最大化。如果最终的结果是对病人有利的，包括创伤更小、费用更低等，跳出指南又何妨？当然充分的沟通，并必要的文字描述与固定是需要的。