病例：粒缺伴发热，感染还是啥？？
2018-01-07 阎颖 SIFIC感染官微
患者XXX，女，53岁，2017.2.4入院。2月前因急性髓细胞白血病在我院接受化疗，化疗期间持续出现粒细胞缺乏伴发热。
病情介绍
患者XXX，女，53岁，2017.2.4入院。2月前因急性髓细胞白血病在我院接受化疗，化疗期间持续出现粒细胞缺乏伴发热，合并血流感染（血标本培养结果为产ESBLs肺炎克雷伯菌）和肺部感染（细菌、真菌混合感染），经抗感染治疗后（主要用药为哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他汀、去甲万古霉素、伏立康唑、美罗培南、替考拉宁），血三系回升，体温正常，但肺部感染灶未见明显好转，出院后继续口服伏立康唑抗真菌治疗。
患者为求下一周期化疗入院，本次入院时无发热、乏力、恶心呕吐、胸闷气短，无腹痛腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状。
否认“高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无重大手术、外伤史。曾输注“B型RH阳性悬浮红细胞及血小板”具体量不详，无输血反应发生，无献血史，否认食物药物过敏史，余系统回顾无明显异常。
入院检查
体格检查：
T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：115/70mmHg。双肺呼吸音清、未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。可见重度贫血貌。
实验室检查：
1、血常规：WBC 1.11*10^9/L，HGB 88g/L，PLT 68*10^9/L，NEUT 0.34*10^9/L
2、感染标记物：PCT：0.037ng/mL，CRP：19.6mg/L
3、其他阴性结果：肝、肾功能无明显异常；BNP：28.6pg/mL，心肌酶谱无明显异常；电解质正常范围；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋阴性；凝血功能、血脂、血糖正常范围；尿常规、大便常规及隐血试验阴性；脑脊液常规、生化正常范围。
影像学检查：
考虑左肺上、下页和右肺中、下页炎症。
入院诊断
急性髓系白血病
诊疗措施
1.患者血常规检查提示血三系低下，考虑仍存在轻度骨髓抑制，给予粒细胞集落刺激因子升白治疗，并给予小牛脾提取物提高免疫力。
2.患者上次出院时，肺部感染未完全治愈，出院后继续服用抗真菌药物，本次入院肺部CT示存在肺部感染，但患者无发热，无咳嗽咳痰等呼吸道感染症状，给予甲磺酸左氧氟沙星0.2g q12h po+伏立康唑0.2g Q12h po。
病情变化
2.14：全身化疗后第8天：
昨日夜间出现发热，最高体温40.1℃，伴有畏寒寒战，查体：重度贫血貌，睑结膜苍白，周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑。患者骨髓抑制较重，粒细胞缺乏伴发热，寒战时留取血标本行病原学检查，结果回示产ESBLs大肠埃希菌，停用甲磺酸左氧氟沙星，给予亚胺培南西司他汀1.0g Q6h ivgtt抗感染治疗，转入层流病房。
血培养：产ESBLs大肠埃希菌，药敏结果：
2.23：全身化疗后第14天：
昨日至今晨两次发热，体温最高39.2摄氏度，伴畏寒，牙龈疼痛，无寒战。查体：贫血貌，睑结膜苍白，周身皮肤黏膜陈旧性出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，左侧磨牙齿龈内可见局部淤红肿伴压痛。患者骨髓抑制仍较重，粒细胞缺乏伴大肠埃希菌血流感染，体温正常后再次发热，考虑阳性菌感染可能性大，经验性给予去加万古霉素（0.8g q12h ivgtt）联合应用。
2.26：全身化疗后第18天：体温最高37.4℃，患者目前抗感染治疗后体温明显好转，复查血培养，结果阴性，胸部CT平扫未见明显异常，停用伏立康唑，等待骨髓造血恢复。
3.3：全身化疗后第25天：体温正常7天，造血功能恢复，生命体征平稳，出院。
血象变化
感染标记物变化
抗感染治疗方案
SIFIC论坛会员讨论节选
1、病人三系减少，要预见化疗后白细胞可能进一步降低，骨髓抑制加重。减少探视，预防感染。
2、入院检查比较完善，感染标记物无明显异常，但胸片有肺炎征象，真菌感染也常侵犯免疫力低下的患者，再检测G实验、GM实验，看是否真菌感染，病情允许也可气管镜取样涂片、培养。
3、因痰培养不是诊断肺部感染的最佳样本，应该送检血培养和支气管镜样本培养，还可以做G试验、GM试验、病毒检测或其他病原体检查。
5、该粒缺患者特点1.免疫功能低下;2.发生感染不典型;3.是否发生医院感染?4.没有明确病原体?5.感染指标不确定;6.抗感染存在滥用嫌疑?7.抗真菌没有目标(如曲霉?)...
体会与感悟
1、中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群，由于免疫功能低下，炎症的症状和体征常不明显或难以发现，常常也无病原学阳性的培养结果，发热可能是严重潜在感染的唯一征象，因此对于此类患者是否存在医院感染，以及感染部位的判定往往存在困难。但是由于此类患者一旦发生感染，往往进展迅速，并且感染相关死亡率高，因此，在抗感染治疗上往往比较积极，有时存在过度治疗的嫌疑。
2、纵观此患者的治疗过程，病原学检查可以更积极些，此患者的整个治疗过程中，抗真菌治疗没有目标，抗真菌药物的应用及停用，没有依据。2月23日，经抗革兰阴性菌治疗后，体温正常后再次发热，考虑革兰阳性菌感染可能性大，此时并未留取有效的标本送检，经验性加用的去甲万古霉素依据显得不够充分。
3、患者感染症状好转后，仍处在粒缺期（WBC 0.5*10^9/L，NEUT 0.11*10^9/L），治疗上仍维持原抗细菌感染方案（亚胺培南西司他丁+去甲万古霉素），停用了抗真菌药物，此时患者体温已恢复正常，血培养阴性，胸部CT未见明显异常，此时应降阶梯治疗。
4、注重感控防护工作，此患者中性粒细胞缺乏期发生院内的血流感染，考虑病原体的来源及患者情况，应重点关注以下几个方面：
急性白血病患者，由于各方面原因，往往留置有中心静脉导管，在粒细胞缺乏期间，应警惕由导管途径导致的血流感染，应严格落实导管相关血流感染的各项防控措施。
患者及陪护人员的宣教工作：粒缺期患者由于免疫功能极差，极易发生口腔的真菌感染、肛周感染，因此应针对患者的饮食及个人卫生情况加强宣教，并鼓励患者适度活动，合理膳食、多食易消化食品，减少便秘的发生。病房每日定时通风。
口腔及肛周护理：督促患者每次进食后温水漱口，预防口腔感染。保持大小便通畅，便后避免使用材质较硬的纸张清洁肛周，并用温水清洗等。
保护性隔离：严格落实各项保护性隔离措施，有条件者转入层流病房。
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