天呐!自从摔了一跤 每日尿量竟可达10000ml
2018-12-25 殷立新 王绵 张力辉 内分泌科常见病用药处方分析
51岁女性，2个月前摔伤头部后便出现多尿，逐渐加重并伴烦渴、多饮，每日尿量可达8000～10000ml。摔伤头部后竟然引发多尿，到底是谁在背后作怪？
51岁女性，2个月前摔伤头部后便出现多尿，逐渐加重并伴烦渴、多饮，每日尿量可达8000～10000ml。摔伤头部后竟然引发多尿，到底是谁在背后作怪？
病史摘要：患者，女性，51岁。2个月前摔伤头部后出现多尿，逐渐加重并伴烦渴、多饮1个月。每日尿量可达8000～10000ml，查尿比重＜1.005，给予氢氯噻嗪口服，一次50mg，一日2次，尿量稍有减少，每日约6000ml，烦渴、多饮亦减轻，为明确诊断住院。患者外伤后头颅CT示“蛛网膜下腔出血，脑干损伤”，曾经住院治疗约20天。既往有高血压病史1年。
查体：T36.6℃，P 72次／分，R18次／分，BP128／97mmHg。神志清楚，语言欠流利。头颅无畸形，耳鼻检查未见异常。两肺呼吸音清，心率72次／分，心尖部可闻及2／6级收缩期吹风样杂音。腹部查体无异常。左肩关节外展稍受限。脑神经（－）。住院后观察患者的尿量在达8～10L，尿比重＜1.005，尿渗透压低于200mOsm／（kg·H2O），进行了禁水加压试验，结果如表1-2所示。
表1-2 患者禁水加压试验结果
注：禁水7小时后给予神经垂体素5U皮下注射
垂体MRI：①平扫显示垂体稍萎小，神经垂体高信号消失，垂体柄下端萎细，性质待定，结合临床考虑中枢性尿崩症，垂体异常改变可能性大；②两侧额叶皮质下、半卵圆中心及放射冠多发腔隙性缺血灶改变；③考虑左侧前组筛窦黏膜轻度肥厚。
诊断：1.中枢性完全性尿崩症，外伤性蛛网膜下腔出血恢复期。
2.高血压3级，很高危。
3.腔隙性脑梗死。
处方：1.记录24小时出入量。
2.醋酸去氨加压素片0.1mg×20片
用法：一次0.1mg，每8小时1次，口服。
3.吡拉西坦片0.4g×40片
用法：一次0.8g，一日3次，口服。
4.腺苷钴胺片0.5mg×20片
用法：一次0.5mg，一日3次，可口服。
5.维生素B1片10mg×20片
用法：一次10mg，一日3次，口服。
6.盐酸贝那普利片10mg×7片
用法：一次10mg，一日1次，口服。
分析与结果：凡病变累及分泌ADH的神经元（下丘脑的室旁核及视上核）、输送ADH的神经束（垂体柄）、储存ADH的神经垂体时，均可引起中枢性尿崩症（又称下丘脑-垂体性尿崩症）。中枢性尿崩症常见的病因有下丘脑和垂体肿瘤、颅脑外伤、手术、放射治疗、颅内感染、浸润性病变（如黄色瘤、组织细胞增生症和自身免疫性病变）等，其中原因不明者称为原发性中枢性尿崩症，能找到明确病因者为继发性。尿崩症的主要临床表现有多尿、烦渴、多饮、低比重尿，尤善冷饮，倦怠、乏力，每日尿量在5～10L，尿比重多在1.001～1.005，很少超过1.008，尿渗透压在300mOsm／（kg·H2O）以下，常常低于血渗透压，称为完全性尿崩症，如果尿渗透压大于血渗透压，称为部分性尿崩症。该患者有明确的头部外伤史，之后出现了多尿、多饮、低比重尿、低渗尿，禁水后尿量减少不明显，尿比重、尿渗透压无明显升高，注射抗利尿激素后尿量明显减少，尿比重、尿渗透压成倍增高，支持中枢性尿崩症的诊断。垂体影像学检查显示神经垂体高信号消失，垂体柄下端萎细，结合临床考虑中枢性尿崩症。
中枢性尿崩症患者首先需要明确病因，然后针对病因采取有针对性的治疗。该患者有明确的头部外伤史，结合头颅MRI结果，排除了颅内占位，关于病因治疗方面只能是促进蛛网膜下腔出血的恢复，营养脑细胞、改善脑循环治疗。另外，抗利尿激素（ADH）替代治疗是治疗完全性中枢性尿崩症的一线药物，可减少尿液排出，增加尿渗透压，减低血浆渗透压，从而减少尿频和夜尿。ADH制剂有水剂、粉剂、油剂和片剂。片剂服用方便，依从性好。用药期间需监测患者的尿量、渗透压和体重，必要时需监测血浆渗透压。注意水潴留的危险性，应尽量减少水的摄入量并定期测体重。如体重逐渐增加，血清钠低于130mmol／L或血浆渗透压低于270mOsm／（kg·H2O）时，应大量减少水的摄入量并停止使用ADH。
对该患者的治疗选用了醋酸去氨加压素片口服，一次0.1mg，一日3次，同时给予吡拉西坦改善脑功能障碍。经治疗24小时患者饮水量降至2030ml，尿量2300ml，病情平稳，出院。
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