Oper Orthop Traumatol：微创钢板接骨术治疗肩胛骨骨折

肩胛骨骨折通常是由高能创伤引起的，通常伴有其他胸椎或上肢损伤。非或轻度移位骨折可保守治疗;然而，关节盂颈错位(关节极角变尖，GPA)和关节内畸形愈合可导致撞击、肩袖功能障碍、骨关节炎，从而导致不良的功能预后。肩胛骨作为肱骨-肩关节复合体的动态稳定器，因此畸形愈合会导致耐力、力量和肌肉反应能力的慢性丧失。在过去的几十年里，根据AO原则的切开复位和内固定越来越多地应用于恢复GPA、关节一致性和对齐。肩胛骨骨折最常见的入路是Judet入路和改良的Judet入路，于1964年首次被描述。Judet入路的主要优点是完全暴露肩胛骨体的后侧。然而，这需要一个大的皮肤切口和广泛的肌肉断裂，通过释放冈下肌和三角肌。此外，冈下肌的大反射肌瓣阻碍了关节的显像，并可能造成肩胛上神经的紧张。改良的Judet方法使用与传统方法相同的切口;然而，它使用冈下肌和小圆肌之间的间隙来接近骨折(而不是释放三角肌和冈下肌)。Cole等人的研究表明，这种侵入性较小的入路只减少了9%的侧柱视野。然而，它仍然需要广泛的皮肤切口，并且存在并发症的风险(例如:血清肿、皮神经损伤、表面感染风险增加和美观问题)。

Gauger和Cole在2011年描述了一种通过软组织窗口的微创入路。他们的结果是有希望的，并扩大了手术治疗的适应症在他们和我们的实践。在我们研究所，这项技术已经应用了大约10年。本文的目的是提高对这种方法的认识，并介绍我们对这种技术的临床经验。

手术技术:沿肩胛骨外侧缘做一个直的或微弯的切口，保持三角筋膜完整。确定小圆肌和冈下肌之间的间隙，以显示外侧柱，同时缩回三角肌以显示盂颈。使用直接和间接复位工具复位并对准骨折。可在肩胛骨内侧缘处开第二扇窗，以帮助复位和/或增强稳定性。小(2.0-2.7毫米)板在90°配置的侧面边界，如果需要，在内侧边界使用。术中影像学证实复位充分，关节外螺钉置入。

术后处理:前6周直接术后自由功能非负重康复，限制90°外展。吊带舒适。6周后可自由活动和负重。

a  患者和c型臂的定位。b  悬垂后的病人

沿着肩胛骨外侧缘的直切口或指向腋窝的稍微弯曲的美容切口。形成全层皮肤和皮下皮瓣，使三角肌浅筋膜保持完整

三角肌边缘，冈下肌和小圆肌被识别出来

三角肌颅骨内收(肩部外展加上额外的填充物也可以帮助将三角肌移出手术野)，确定小圆肌和冈下肌之间的间隔。这个间隔通常没有很好地定义。一个有用的解剖标志是冈下肌通常有菱形肌纤维，而小圆肌有线状纤维。此外，通过触诊肩胛骨外侧边界也可以找到这个间隔:冈下肌位于肩胛骨外侧边界的上方，小圆肌位于肩胛骨外侧边界的下方。不能确定正确的间隔可能会导致轴神经损伤，轴神经在外侧的大圆肌和小圆肌之间

旋肩胛骨动脉的升支经常穿过肩胛骨外侧边缘，即小肌和冈下肌之间的间隙。这条动脉应该结扎或烧灼以防止出血

在确定了冈下肌和小圆肌之间的间隔之后，肩胛骨的外侧缘就确定了。断裂带暴露并清除。b使用骨折两侧的两个复位钳实现侧缘复位和对准。为了保持复位，可将2.0 mm(或2.7 mm)钢板定位并固定在肩胛骨外侧边缘(为肩胛骨体表面的2.7 mm钢板留出空间，最终提供所需的稳定性)。另一种方法是使用两个schanzscrew (2.5 mm)，并将它们与mini fix-ex组的一根杆连接起来

a 2.7 mm钢板应预先轮廓，并考虑关节极角(30-40°)。钢板位于背侧，沿着肩胛骨外侧边缘。建议先用k针固定。b 在这一阶段，重要的是获得足够的术中x线片和关节盂肱关节的自由投影，以排除大多数颅k线的关节内定位。将螺钉放置在钢板的颅部(盂肱关节附近)时，颅k针的方向可作为参考。在手术结束时，应获得多方向术中x线片

结果:我们收集了2011年至2021年间35例微创钢板内固定(MIPO)患者的数据。平均年龄53±15.1岁(21 ~ 71岁);AO分级为B型骨折17例，F型骨折18例。所有患者均伴有损伤，其中胸(33例)和上肢(25例)损伤最为常见。侧缘双钢板(n= 30)最常进行手术技术部分的描述。1例患者在初次手术3个月后，由于骨折延伸至肩胛骨脊柱的疼痛和缺乏愈合的影像学迹象，接受了额外的植骨手术。在同一例患者中，由于钢板刺激，肩胛骨脊柱上的钢板随后被取出。2例患者术后图像显示螺钉突出到盂肱关节，需要翻修手术。在这两个病例的术中影像标准化后，不再发生关节内螺钉置入。无患者发生医源性神经损伤，无患者发生伤口感染。

原始出处：

van de Wall BJM,  Hoepelman RJ,  Michelitsch C, Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) for scapular fractures.Oper Orthop Traumatol 2023 Aug 18;