问诊分析：这个肺结节有些难，到底会是什么性质？

前言：肺结节性质的判断其实若是纯磨，相对容易，真错判建议随访，实际上是肿瘤性质也不会耽误病情；真的是实性的结节，若影像表现不典型，则从风险角度考虑，依病灶位置与病史再来综合考虑。有时候病灶是囊腔型或既不太纯，也不太实，随访又怕恶性风险并不是很低，手术又怕是良性白切一刀，这种结节确实比较纠结。今天分享的这位结友，其肺结节先在当地某省级省会所在市的中医院看的，给了不模棱两可的意见，再到某国内最著名的医院之一复查，也是可能这样，可能那样。网络问诊我，我也很难定到底是良性还是恶性，你觉得会是什么性质呢？

病史信息：

基本信息：

女 42岁。

主诉：

发现肺部结节10余天。

现病史：

患者女性，近期在某市中医医院A医院体检行胸部影像检查，结果发现肺部结节（2024-02-03报告），该院建议就诊某大学附属医院B医院胸外科看是否手术，B医院建议手术。患者有时心里感觉有点心慌、心烧，无其他不适，现为进一步咨询来诊。

希望获得的帮助：

请叶主任帮我看看我这个结节是不是应该马上手术？是不是已经很严重了呢？是炎症的可能性大吗？这个混磨的实性比大概是多少呢？如果随访色话，最好间隔多久呢，谢谢您！

影像展示与分析：

先看A医院2024年2月的报告：

报告说混合磨玻璃结节，肿瘤性病变待排，请结合临床。等于没有说，既不考虑是，也不排除是肿瘤。

再看某国内最著名医院之一C医院的2024年3月的影像报告：

报告是结节影，炎性打问号，其他待排，结合临床抗炎后复查。道理是对的，方向也是这样，但从诊断的倾向性上来说，也是没有给出。

再看病灶的影像：

病灶出现，磨玻璃密度，部分在空腔样的周围密度较高。

空腔样病灶原来是扩张的支气管；密度增高影围绕着支气管生长的，密度较高。

病灶表面显得毛糙，部分区域似有短毛刺征；扩张的支气管内壁较为光滑，病灶整体的边缘不光滑，密度也不均匀。

部分管壁周围是偏实性的密度，病灶表面毛糙。

密度杂乱，也有磨玻璃成分，表面不平。

上图层面天蓝色箭头示病灶轮廓总体虽较清，但瘤肺边界稍显不清，粉色箭头所指处又是密度偏高，与病灶似乎不是一体的。

前图显得不是一体的应该是上图桔色所指的血管可能性大，但前图显示管壁略毛糙。病灶在此层是磨玻璃密度，缺乏膨胀性，轮廓与边界不太清楚。

边缘区域是磨玻璃密度，邻近血管没有明显受病灶影响而改变走行。

冠状位上显示病灶混合密度，支气管扩张以及靠纵隔侧管壁密度高，胸肋侧更像混合磨玻璃密度。

扭曲的扩张支气管，管壁周围密度显得过高，与平常肿瘤的磨玻璃不太符合。

但此矢状位这个视角看，病灶又是磨玻璃密度的，而且整体轮廓较清。

扩张的支气管周围密度较高。

有小血管进入，围着支气管一圈密度都有增高。

细支气管分叉，上图见部分支气管管壁密度偏实性，而也有少许是淡磨玻璃密度。

支气管内壁光滑，没有截断或堵塞。

我的回复：

左下这个病灶乍一看像是混合磨玻璃结节，但我觉得在连续层面看，开始似囊腔的是扩张的细支气管；而且密度高的部分主要是扩张的支气管管壁处为主；病灶邻近的血管有走行，但没有明显被病灶牵拉过去。而若是肿瘤性质的，这种密度且造成细支气管扩张的话，应该对血供的要求比较高，血管有进入或形成血管弯征更符合些。整体瘤肺边界也不是很清楚，鉴于影像上不是典型恶性，再加上发现时间还不长，个人想法是再缓缓，先口服消炎治疗10-12天，之后过8-10周左右再复查左下叶靶扫描看看细节影像信息，到时候再决定比较稳当些。意见供参考！

感悟：

这个病灶逐层看了以后，虽然有的层面有磨玻璃成分，表面也不平，细毛刺也有，部分边缘毛糙，微小血管进入也有。但关键是如果用肺癌来解释，病灶的收缩力与细支气管扩张牵拉的程度不相符，与只是微小血管进入以及邻近血管没有形成血管弯征也不符合，密度高的成分围着扩张的支气管管壁也不符合，再者磨玻璃成分密度过淡，瘤肺边界不够清晰。我的想法基本上倾向局部支气管扩张伴慢性炎与纤维增生，恶性可能性较小。但要保证不是恶性，我也下不了这个决心。所以手术先暂缓，先消炎后再过段时间复查靶扫描对比是恰当的。