JACR:哪些甲状腺结节应该穿刺？美国放射学会发布白皮书
2017-07-14 肿瘤资讯编辑部 肿瘤资讯
随着甲状腺超声检查的普及，甲状腺结节的检出率非常高，但大多数的结节都是良性的。尽管多数的甲状腺结节进行了穿刺活检，但真正是恶性或需要手术来明确诊断的结节很少。近期，美国放射学会（ACS）发布白皮书：ACS甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS），指导临床医生如何根据超声结果来进行甲状腺结节管理。
随着甲状腺超声检查的普及，甲状腺结节的检出率非常高，但大多数的结节都是良性的。尽管多数的甲状腺结节进行了穿刺活检，但真正是恶性或需要手术来明确诊断的结节很少。近期，美国放射学会（ACS）发布白皮书：ACS甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS），指导临床医生如何根据超声结果来进行甲状腺结节管理。
背景
甲状腺结节非常常见，高分辨超声检查成人的检出率高达68%。目前，细针穿刺活检（FNA）是最有效的常规检测方法，以明确结节是否为恶性或需要手术来明确诊断。然而，大多数的结节均为良性，即使是恶性结节，也通常表现为惰性或非侵袭性生成，尤其是<1cm的结节。因此，并不是所有的结节都需要FNA和／或手术。近年来，来自韩国和美国的数据相继显示，甲状腺癌存在过度诊断的现象。当下，我们迫切需要一种无创的手段来评估哪些结节需要进行FNA。因此，美国放射学会发布白皮书：根据超声结果进行危险分层，发现最具有临床意义的恶性结节，从而降低良性结节的活检率。
ACS TI-RADS 介绍
ACS TI-RADS系统首先根据超声中4个不同的特征和总的超声表现分别进行评分，最后累积上述5项评分得到最终分数，最终分数将决定结节的ACS TI-RADS 等级，共分为5级：TR1（良性），TR2（不可疑），TR3（轻度可疑），TR4（中度可疑），TR5（高度可疑为恶性），ACR TI-RADS的评估流程图如下。
图1. ACR TI-RADS的评估流程图
超声表现评分解读
1.结节内部结构（Composition）
囊性或几乎完全为囊性得0分，因为这类结节基本上为良性；相似的，海绵状/多囊样/蜂窝状结构也多为良性的，无论其相对回声水平或其他特征，但这个海绵状结节必须是囊性为主（>50%）结节。混合型结节分为实性为主结节（结节内囊性成为占整个结节比例<50%）和囊性为主结节（结节内囊性成为占整个结节比例≥50%）。实性结节指结节内全部为实性成分。
2.回声水平 （Echogenicity）
通过与甲状腺实质、颈部颈前肌群相比较，可将结节回声分为极低回声、低回声、等回声和高回声。低于颈前肌群者为极低回声，仅低于甲状腺实质者为低回声、与甲状腺实质回声相近者为等回声，而高于甲状腺实质者则为高回声。“无回声”主要应用于囊性或几乎囊性结节，计为0分；若非，则将给予3分，因为其极低回声表现。
3.形状（Shape）
主要评估结节的纵横比，即前后径和横径的比值（A／T），分为≥1和<1两类。A／T <1 即wider-than-tall，计为0分；A／T≥1即taller-than-wide，计为3分。
4.边缘（Margin）
边缘光滑（明确或清晰的边缘，结节与周边组织形成鲜明的区分）或边界不清楚、很难区分的计为0分；边界不规则或呈微分叶状计为2分；结节向甲状腺外侵犯可分为广泛外侵或局限性外侵。广泛外侵预示恶性度较高；对于局限性外侵，病理医师评估的一致性较低，因此临床意义存在争议，均计为3分。
5.强回声灶（Echogenic Foci）
“大彗星尾征”多见于伴有囊性成分的甲状腺结节，预示为良性，计为0分；“内部粗大钙化型”，即实质性病灶内强光斑，为片状，斑块状、团块状强回声，常有声影，这类结节既往文献报道恶性风险不一，因此计为1分。“环形或周边粗大钙化型”，表现为肿块周边呈蛋壳样，或沿周边分布的较大钙化，既往的文献报道，这类结节与恶性结节有较强相关性，因此计为2分。对于小的强回声灶，比内部粗大钙化型的回声灶小，且没有声影。在实性甲状腺结节中，这些小的回声灶可能是乳头癌中的微小钙化灶，因此被认为是高度可以恶性的，尤其是同时合并其他可疑特征时；这一类计为3分。
将以上5项得分求和，根据总得分，分为TI-RADS 5个等级：TR1（0分），TR2（2分），TR3（3分），TR4（4-6分），TR5（7分或以上）。最后，结合患者的TR等级和最大径来决定是否进行FNA或继续随访，见上图。
结节的大小测量
准确的测量甲状腺结节的大小非常重要，因为结节的最大径将决定是否对结节进行活检或继续随访。应测量3径的长度，纵切面和横切面分别测量上下径、左右径、前后径。
如何进行随访？
对于结节大小没有达到穿刺标准的，后续最佳的随访间隔，目前文献尚无共识。ASC委员会推荐，对TR5级的结节，前5年，每年复查1次；TR4级的，第1、2、3、5年复查；TR3级的，1、3、5年复查。如果连续复查5年后，结节大小没有变化，则提示这一结节非常可能是良性的，后续不需要再行复查。但如果在复查期间结节有增大，但大小仍没有达到穿刺标准，则后续可能还是需要继续复查。如果在复查过程中，结节的TR等级升高，无论最初的等级水平，之后每年需要复查。
需要穿刺的结节数目？
对3个或以上的结节分别进行活检，会增加穿刺风险，患者的耐受性也较差。因此，委员会推荐，穿刺结节数目不用超过2个，选择满足ACR TI-RADS总得分满足穿刺标准的，得分最高的结节进行穿刺。在决定对哪一个结节进行穿刺时，结节的大小并不是最主要的考虑因素。
总结
这一项目的主要目的是建立甲状腺结节的危险分层系统（ACR TI-RADS），从而帮助决策是否进行FNA和随访。ACR TI-RADS流程图指导临床医生根据超声表现对甲状腺结节进行标准化评分。后续，将评估不同观察者之间评分对一致性，ACS委员会也根据最新证据，对TI-RADS进行周期性更新。
原始出处：
Franklin N. Tessler, MD, CM. Franklin N. et al. ACR Thyroid Imaging， Reporting and Data System (TI-RADS)： White Paper of the ACR TI-RADS Committee. Journal of the American College of Radiology. 2017;14:587-595.
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