肿瘤患者PICC置管并发症的预防及护理

摘要  目的 探讨行PICC置管术患者常见并发症及相关的护理对策。方法 回顾性分析107例PICC置管患者的临床资料，对置管后出现的并发症给予相应护理。结果 107例置管患者中出现穿刺部位渗血2例，静脉炎1例，导管堵塞8例，静脉血栓4例，导管移位、脱出3例，导管置入困难15例，穿刺点感染1例。结论 PICC导管留置时间长短与护理人员对其并发症的认识与正确处理有关，护理人员正确掌握PICC置管技术及并发症的预防和护理措施，可以有效延长导管留置时间，降低并发症的发生率。
关键词  PICC导管；并发症；预防；护理

经外周置入中心静脉导管(PICC)，是一种从外周静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉的置管技术。优点是操作简单、导管柔软、留置安全、保留时间长，对于肿瘤化疗、肠外静脉高营养、脑血管意外、新生儿、长期输入刺激性强的药物及危重患者抢救等尤为适用［1- 3］，因其能够减少长期针刺的痛苦，给临床治疗提供很多方便，并能提高药物疗效，缩短患者的住院时间。但导管在使用及维护过程中，常出现一些并发症，报告如下。

1  资料与方法
1.1  一般资料  我科2011年6月至2013年2月共实施PICC置管术107例，其中男67 例，女50例；年龄35-85岁，平均年龄59岁；乳腺癌10例，胃癌35例，肺癌40例，卵巢癌13例，白血病9例。置入长度40-55cm，留置时间12-300天。
1.2 操作方法  采用德国贝朗医疗有限公司生产的经外周中心静脉导管，严格掌握PICC置管的适应证，选用上臂合适的静脉，以贵要静脉为首选，其次为肘正中静脉；再次为头静脉。在无菌操作下，严格按PICC置入规程进行，穿刺成功后经心电监测确定导管末端的位置并详细做好护理记录，包括导管种类、置入长度等，并用专用标识在导管末端标注置管日期及长度。

2  护理
2.1  置管前的护理：置管前操作护士要向患者及家属讲明置管的重要性、可能发生的情况及操作过程中需要配合的要点，并签字同意。请已做过穿刺的患者现身说法，以消除患者及家属的思想顾虑和心理畏惧，以取得病人及家属的配合。穿刺前查患者的凝血功能及血小板计数，测量置管长度。
2.2  置管后的护理
2.2.1 在穿刺处放置一块3×3cm大小的纱布，再加以透明敷贴，起到加压止血的作用，一般情况下24小时更换，如出血多、污染、潮湿应立即更换，更换时注意严格无菌操作。
2.2.2 严密观察导管的刻度，并记录。严密观察穿刺点有无出血肿胀，每日测量臂围并记录。
2.2.3 每次输液前先用10ml生理盐水冲管，确认通畅后再输液，输液完毕后用lOml生理盐水脉冲式冲洗，肝素稀释液5ml正压封管，禁止用静脉点滴或普通静脉推注的方式冲管和封管。

3  常见并发症的预防及护理体会
3.1  出血  出血大多发生于置管24h内，主要原因有患者凝血功能障碍，剧烈频繁咳嗽，穿刺部位过度活动，穿刺后止血不够，化疗后骨髓功能抑制，换药不当等。本组患者出现穿刺部位渗血2例，预防及护理:(1)术前评估患者，了解患者凝血功能；(2)穿刺针眼尽可能选择肘下2横指，进针时先皮下潜行再进血管；(3)置管后穿刺针眼局部按压10min，局部弹力绷带加压包扎4h，输液时松开绷带，局部沙袋按压，24h内适当限制插管侧臂部活动；(4)咳嗽时可用手指在穿刺点加压，防止静脉压升高而渗血；(5)新鲜的渗血不要急于换药，换药时动作要轻柔，减少导管与穿刺针眼的摩擦，穿刺针眼处刚形成的血痂不要急于去除，有利于止血。必要时使用止血药物，改善凝血机制。
3.2  静脉炎是PICC最常见的并发症，现为穿刺点上方沿静脉走向出现不同程度的红、肿、热、痛，置管1个月内发生率较高。静脉炎的发生原因可能为: (1)由于导管对血管壁的摩擦、撞击作用，造成血管痉挛和血管内膜损伤，静脉壁发生炎性反应；(2)导管型号与血管的管径不适应；(3)输入刺激性较大的药物，容易引起静脉炎；(4)静脉炎还可能与患者的特殊体质及导管材料有关。本组1例患者出现静脉炎，预防及护理:穿刺前用温肥皂水充分擦洗穿刺侧肘上下20cm周围，更好清洁预穿刺部位，严格无菌技术操作，送管动作轻柔、匀速送管，遇有阻力不可强行送入，在不影响治疗情况下尽量用较细导管，置管后24h不要剧烈活动，常规穿刺后24h更换无菌辅料，保持辅料干燥，若潮湿或疑有污染要及时更换，每周更换正压接头、无菌辅料或贴膜； 应用高渗药物后要充分冲管，严格遵守药物的配伍禁忌，以防形成结晶。
3.3  导管堵塞  导管阻塞原因［4］:(1)输入黏稠度较高的药物，管壁上附着大量胶体液、晶体液；(2)长时间输入一些速度较慢的药物导致导管内凝血而堵塞；(3)未按规定封管；(4)肿瘤患者处于高凝状态。本组有8例患者出现导管堵塞。预防及护理:加强PICC宣教及出院指导，监测血凝4项，置管初期缩短护理时间，最长不超过1周，护理时充分进行冲管和封管，确保正压封管，尤其在输入血液制品及脂肪乳、高渗糖、氨基酸等浓度较高的药物后。当发生导管堵塞后用尿激酶10万U，溶于0.9%氯化钠溶液40ml中，管外端接三通，三通一侧接20ml注射器，一侧接2.5ml注射器，关闭2.5ml注射器侧，打开20ml注射器侧先抽吸，保持抽吸位关闭该侧，立即打开2.5ml注射器侧，使尿激酶借负压进入导管，不可强行推入。
3.4  血栓形成  本组有4例患者出现血栓形成，临床表现为穿刺侧肢体肿胀，与静脉炎不同，没有明显的红润界限，一般发生于穿刺部位上方，经B型超声确诊。预防及护理:正确选择血管，根据病情及血管条件，尽可能的选用较细管型，充分冲洗灭菌手套表面的滑石粉，将导管充分浸泡于肝素盐水中，边送导管边用浸有肝素盐水的无菌纱布擦拭，以免形成纤维蛋白鞘，加速红细胞及血小板聚集而促使血栓形成，送管过程中确保动作轻柔，以免因机械性刺激破坏血管内皮组织。当确诊血栓形成后，皮下注射低分子肝素钠5000U，12h/次，3-7d，期间停止用导管输液，抬高患肢并制动，以免栓子脱落，随时观察并记录肢体肿胀情况及患者自觉症状。本组4例患者静脉血栓均好转，2-3周后血栓激化，继续导管用药。
3.5  导管移位或脱出导管  移位即导管外移＞1cm。本组2例患者出现导管移位，不影响继续应用；另外1例肺癌脑转移患者，因神志模糊，于夜间自行撤出导管，致使导管脱出而不能继续使用。预防:导管外端“S”形固定，妥善固定辅料及输液针头，以防外力牵拉；更换辅料时，要自下向上撕脱，以防导管外移；对神志欠清患者加强对陪护及家属的宣教及培训，必要时使用约束带；教会患者及家属穿脱衣服的方法及注意事项；用弹力绷带或弹力袜固定穿刺部位上下约10cm，肘部下方剪一直径约为6cm的洞口便于活动。
3.6  送管困难  本组有15例患者出现送管困难，主要原因［5］:血管狭窄或血管过细；患者臂；导管接注射器，边推注边送管。送管不可过快，以免反折和损伤静脉；或调整穿刺针鞘，将导管拔出一点后再送。
3.7  穿刺点感染  原因分析:未严格遵循无菌操作，消毒不彻底；放化疗患者抵抗力低下；局部出汗多，贴膜潮湿污染未及时更换等。本组1例患者出现穿刺点感染，预防及护理:严格遵循无菌操作原则消毒皮肤；及时更换贴膜；置管后如果发感染征象，应局部涂抹莫匹罗星软膏，每天换药，直至痊愈。PICC为患者提供了一条治疗途径，减轻了反复穿刺引起的痛苦，减少了静脉炎及药物外渗的发生，保护了外周静脉。在临床使用中还应加强健康教育，以减少或避免并发症的发生，以便更好的为患者服务。体位不当，精神紧张，血管痉挛，静脉瓣阻挡，分支静脉或其他解剖因素；由于多次穿刺导致静脉条件过差。预防及护理:选择合适的导管型号及穿刺静脉；协助摆好体位，转移患者注意力，使其放松、感觉舒适，旋转并外展手

4  小结
PICC具有操作简单、留置时间长、可减少反复穿刺的痛苦、保护血管的优点。随着PICC技术的普遍推广，PICC技术越来越被更多的人接受。这就需要护理人员在留置过程中精心护理，延长PICC置管留置时间，避免并发症的发生。PICC导管留置时间长短与护理人员对其并发症的认识与正确处理有关，护理人员正确掌握PICC置管技术及并发症的预防和护理措施，可以有效延长导管留置时间，降低并发症的发生率。

参考文献：
1 王莹，朱娜娜，肿瘤患者外周中心静脉置管并发症发生原因与分析[J].上海护理，2010，10（3）:58-61．
2 冯莉丽，40例化疗患者PICC置管的护理[J].中国中医急症，2010，19（1）:181-182．
3 禹玉珊，黄珊，43例PICC 管留置术的护理体会[J].吉林医学，2010，31（15）:2300-2307．
4 陈传英，PICC并发症的预防和护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（4）:647-648．
5 肖惠萍，PICC置管常见并发症原因分析及处理[J].临床肺科杂志，2010，15（5）:738-739．