学习丨临床常见危急值处理方案 ！
2017-08-10 蒋定华 医生 掌上医学
血小板低于30×109/L。血小板计数低于此值，可致自发性出血。若出血时间等于或长于15分钟，和（或）已有出血，则应立即给予增加血小板的治疗，同时要查明导致血小板降低的原因，针对病因进行治疗。高于1000×109/L常出现血栓，若此种血小板增多属于非一过性的，则应给予抗血小板药治疗，并针对导致血小板增高的原发病进行治疗。
01 血小板
血小板低于30×109/L。血小板计数低于此值，可致自发性出血。若出血时间等于或长于15分钟，和（或）已有出血，则应立即给予增加血小板的治疗，同时要查明导致血小板降低的原因，针对病因进行治疗。高于1000×109/L常出现血栓，若此种血小板增多属于非一过性的，则应给予抗血小板药治疗，并针对导致血小板增高的原发病进行治疗。
02 PT延长
常见原因：
①先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子Ⅱ）、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纤维蛋白原缺乏；
②获得性凝血因子缺乏，如继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进，严重肝病等；
③使用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子Ⅴ、因子VII、因子Ⅹ及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原时间延长。
03 APTT时间延长
先天性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏，如血友病甲、血友病乙、Ⅺ因子缺乏症；后天性凝血因子缺乏，如肝病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、使用阿司匹林、肝素等药物；继发性、原发性纤溶亢进、DIC；血循环中有抗凝物质，如抗因子Ⅷ抗体、狼疮抗凝物质等。
PT及APTT延长处理：根据病因行对症处理，积极处理原发病，必要时可输相应的凝血因子、冰冻血浆、血小板等。
04 血糖
（1）血糖小于2.2mmol/L
①早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心。
②如病人神志已发生改变，应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，更严重时，可用10%萄萄糖持续静脉滴注。
③胰高血糖素的应用有条件可用胰高血糖素1mg肌内注射，但胰高血糖素价格较高。
需要注意的是，用拜糖平治疗的病人如发生低血糖则需用葡萄糖口服或静脉应用治疗。
（2）血糖大于22.2mmol/L
补液——先盐后糖、先快后慢。
①总量：按体重（kg）的10%估算，成人一般4~6L。
②补液及胰岛素——两条静脉通道：
A.补液：前4h，输入总失水量的1/3~1/2；前12h，输入总量的2/3；其余部分于24~28h内补足。
B.胰岛素：NS500ml+胰岛素20u以4-6u/h即30-50滴/min的速度静滴。
每小时复查血糖、尿酮体等，若血糖下降速度＜1.2mmol/h，胰岛素用量加倍；若血糖下降速度＞6.1mmol/h，胰岛素用量则减少1/3。
A.血糖降至13.9mmol/L时，改输5%GS500ml+胰岛素12u以4~6u/h即50~80滴/min的速度静滴（以1ml水=20滴计算）；
B.血糖降至11.2mmol/L时，输5%GS500ml+胰岛素8u以上述速度静滴；
C.降至8.4mmol/L左右时，输5%GS500ml+胰岛素6u以上述速度静滴。
05 血钾
（1）血钾小于2.5mmol/L
①对造成低钾血症的病因积极处理。
②采取分次补钾，边治疗边观察的方法。如病人有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量，待尿量恢复至40ml/h时再静脉补钾。
（2）血钾高于6.2mmol/L
高钾血症有导致病人心搏骤停的危险，因此已经诊断应予以积极治疗。首先停用一切含钾的药物或溶液。为降低血钾浓度，可采取以下几项措施：
使钾离子转入细胞内：
①输入碳酸氢钠溶液：先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60~100ml，再静脉滴注碳酸氢钠溶液100~200ml；
②输入葡萄糖溶液及胰岛素：用25%葡萄糖溶液100~200ml，每5g糖加入正规胰岛素1U，静脉滴注；
③对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。
阳离子交换树脂的应用：可口服，每次15g，每日4g。
透析疗法：有腹膜透析和血液透析两种。用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时。
06 血钙
血钙小于1.5mmol/L：首先应纠正导致低钙血症的原发疾病；为了缓解症状可用可用10%葡萄糖酸钙10~20ml或5%氯化钙10ml静脉注射，必要时可8~12小时后再重复注射。
血钙大于3.5mmol/L：首先要处理导致高钙血症的原发疾病，如甲状旁腺功能亢进、骨转移癌等，对于维生素D摄入过多导致的高钙血症应立即停药。处理高钙血症的措施：
①容量扩张：注射生理盐水1000~2000ml，可使尿钙排出增加，暂时使血钙下降；但有心血管疾病者应注意容量负荷过多。
②袢利尿剂：应用呋塞米20~40mg，每2~3小时注射一次，可快速阻断钠重吸收而导致排钙增加；但应及时补充水分，否则可继发血容量不足，反而诱使钙在近端肾小管重吸收增加。
③糖皮质激素：可用泼尼松10~30mg/d口服，对肉芽肿性疾病、骨髓瘤等引起者特别有效。
④细胞毒药物，如光辉霉素：该药能抑制骨细胞mRNA合成，从而阻断骨骼重吸收。将25mg/kg置于5%葡萄糖水500ml中，静脉注射3小时，注射后12小时内血钙可以下降，以后每3~7天重复。注射中应注意肝脏与造血系统的毒性反应。
⑤降钙素（鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素）：一般采用4u/kg或50U皮下或肌内注射，每12小时1次，对肿瘤性病变引起者效果好，注射前应作皮试。
⑥血液透析：使用低钙透析液进行透析，血钙水平在透后2~3小时可以降低，但随后可能会逐渐恢复到透析前水平，本法对于肾功能不全者尤为适用。
⑦钙敏感受体激动剂（西那卡塞）：适用于各种高钙血症，原发和继发性甲状旁腺功能亢进，不仅可以降低PTH，还可增加尿钙排泄，降低血钙水平。
⑧甲状旁腺切除术：适用于难控的原发性、继发性甲状旁腺功能亢进症。
07 血钠
（1）血钠小于110mmol/L：重度低钠出现休克者应先不足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注，晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆）都应该用。晶体液的用量要比胶体液用量大2-3倍。然后可静脉滴注高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200-300ml，尽快纠正血钠过低。但输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100-150ml。
（2）血钠大于160mmol/L：首先针对导致高钠血症的病因治疗很重要。对于无法口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液，补充已丧失的液体。所需补液量可先根据临床表现估计丧失水量占体重的百分比。然后按每丧失体重的1%补液400~500ml计算。计算所得的补液量一般分在两天内补给。治疗一天后应检测全身情况及血钠浓度，必要时可酌情调整次日的补给量。
08 细菌培养阳性
应根据培养结果及药敏试验结果选用敏感抗生素治疗。
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非常好的经验总结
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谢谢分享，学习了
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