病历书写纳入千分制考核 你同意吗
2018-05-08 匡永利等 中国卫生质量杂志
医疗质量是医院的核心竞争力[1]。病历质量管理作为医疗质量管理的核心部分，是医院管理的重点内容[2]。医院的病历质量管理模式需要动态调整，切合临床实际，方能将质量效益最大化。为此，陆军军医大学第二附属医院质量控制管理科，面向临床医师就病历质量管理需求进行调查，以便针对性改进，持续提高医疗质量。1 调查对象与方法1.1调查对象对26个临床科室（内、外科片区各8个，专科片区10个）包含研究生、进修
医疗质量是医院的核心竞争力[1]。病历质量管理作为医疗质量管理的核心部分，是医院管理的重点内容[2]。医院的病历质量管理模式需要动态调整，切合临床实际，方能将质量效益最大化。为此，陆军军医大学第二附属医院质量控制管理科，面向临床医师就病历质量管理需求进行调查，以便针对性改进，持续提高医疗质量。
1 调查对象与方法
1.1调查对象
对26个临床科室（内、外科片区各8个，专科片区10个）包含研究生、进修生、规培生、住院医师、主治及以上医师在内的临床医师发放调查问卷，要求覆盖每个科室，且接受调查的医师参与过临床医疗及病历书写工作。
1.2调查方法
调查员分批次下科室发放调查问卷，仅对调查指标进行必要说明，由调查对象不记名自行作答，完成问卷放置在护士站，由调查员统一收回。
调查员使用Excel输入调查样本数据，将数据导入SPSS 18.0软件，运用查看同质或互斥题目回答是否协调、查看重复率、查看题目回答缺失值等方法，从收回问卷中筛选出有效问卷，并进行比率分析，了解临床医师对病历质量管理的愿景。
1.3调查内容
基于文献[3]，结合该院病历质量管理涉及内容，组织专家设计了6方面的调查项目，分别是：（1）科内病历培训内容；（2）病历书写难点；（3）病历书写培训需求；（4）病历质量反馈需求；（5）病历检查方式需求；（6）奖惩方式内容。每个项目均有相应选项，由调查对象根据自身情况勾选。
2 结果与分析
2.1 调查对象基本情况
共发放调查问卷150份，收回问卷122份，筛选得到有效问卷112份，问卷回收有效率为91.80%。112名临床医师中，一线医师56人，住院总医师23人，二线及以上医师33人，分别占50.00%、20.54%、29.46%；病历书写水平自我评价方面，优秀占26.67%，良好占43.33%，一般占26.67%，较差占3.33%。70%的医师病历书写水平自我评价在良好及以上，一方面得益于经验积累，另一方面得益于相关职能部门的培训及考核。
2.2科内病历培训内容
病历书写规范和病历质量检查标准是科内病历培训的基础内容，分别占40.4%、31.0%；医学专科病例书写要点培训率占23.5%；3名一线医师表示在科期间未参与相关病历书写培训。由此可见，临床科室对病历书写基本要求的培训较重视，但对专科病例培训的重要性认知不足。建议科室定期开展专科病例讨论培训，提高医师专科医疗知识水平、业务水平，培养医师批判性思维。
2.3病历书写难点
对基本规则不熟悉及医学专科知识欠缺位列前两位，分别占27.4 %、22.6%，且在一线医师、住院总医师、二线及以上医师中无明显差异；核心制度执行不到位占13.8 %，位于第三位；对结构化病历系统不熟悉占12.8%，位于第四位；语言组织能力差及对法律法规知识不熟悉各占11.5%；仅1名一线医师表示病历书写无从下手，占0.4%。此项结果表明，大部分医师可以写好病历，但对各级医师而言，病历书写存在不同方面的难点，且难点程度感知大致相同。因此，相关职能部门应针对各项病历书写难点进行专题培训。
2.4病历书写培训需求
病历书写培训需求调查包括培训形式、培训方式、培训内容、培训对象、培训教员5个方面。
2.4.1培训形式 临床医师希望接受“走动式”培训及院级病历书写培训（住院医师月度医疗质量点评会），分别占35.4%、21.2%。面对面与医师沟通交流，既弥补了月度、季度考核等静态考核方式的不足，又增进了与临床科室的良性互动，提高了医院的整体向心力。
2.4.2培训方式 分别有22.4 %、 21.3%的医师希望接受以典型病例分析及病例讨论为主的培训方式。此项结果说明，以真实病例培训人、说服人、教育人是各级医师比较推崇的方式。
2.4.3培训内容 26.3%的医师希望接受诊疗思维培训，病历书写规范及病历质量检查标准培训分别占23.6 %、22.1%。此项结果说明，临床医师更注重病历内涵质量培训。
2.4.4培训对象 临床医师认为科室病历书写急需培训对象中，进修生占29.5%、本院医师占27.9%、规培生占27.0%、研究生占15.6%。
2.4.5培训教员 医师希望接受病历书写水平高的医师和职能科室人员培训的比例分别为29.3%、18.7%。可见，多数医生认为只要病历书写水平高就可以当教员，而不在乎其职称高低。对职能科室而言，可以对医务人员进行必要的宣教与指导，结合规范性文件向医务人员讲解相关法律法规等，使医生能规范记载病历[4]。
2.5病历质量反馈需求
反馈需求主要指各级医师对反馈对象、方式、形式的需求。在反馈对象方面，分别有42.3%、35.2%的临床医师希望病历质量反馈给经治医师和二线医生，实时掌握病历质量。在反馈方式方面，临床医师希望病历质量反馈方式为纸质版（22.9%）、微信（21.1%）、短信（20.7%）。可见，各级医师也希望多元化反馈，以便双方沟通更加快捷、顺畅。在通报形式方面，临床医师希望在住院医师月度医疗质量点评会和住院总例会上强调病历质量，分别占40.7%、35.6%。
2.6病历检查方式需求
62.8%的医师希望运行病历检查采取本医疗组自查与医疗组间交叉检查相结合的方式；分别有29.6%、24.6%的医师希望科室二线和住院总医师检查病历质量；37.8 %的医师希望重点检查病历类型为死亡病历，其次分别是运行病历（33.1%）、出院病历（29.1%）。
2.7奖惩方式内容
分别有31.8%、22.4%的临床医师希望将纳入千分制考核及相关会议上通报作为主要奖惩方式；其次是纳入年度病历展评，占20.6%；作为“科室质量与安全管理团队活动”的评价指标，占11.7%；与职称或晋升（评优）挂钩，占9.4%。此项结果说明职能科室应该采取不同的奖惩方式，充分提高科室积极性，从而保障医疗质量。
3建议
3.1丰富培训形式
医院应针对不同对象和内容，本着既利于理论水平提高又便于实践能力锻炼的原则，统筹安排，采取灵活多样的培训方式和方法，使培训达到预期目的[5]。
3.1.1编制“两册”，便于医师翻阅学习 制作质控手册和临床专科手册，可帮助医务人员更全面地了解病历书写规范、病历质量检查标准、病历书写基本规则等，并能随时翻阅学习，无形中降低了医院培训成本。质控手册应由分管病历质量的职能部门组织编写，内容包括病历书写规范篇、质控篇、案例篇、法律篇4个版块，全面讲解病历书写相关要求。临床专科手册应由科室分管医疗的副主任组织编写，根据专科情况，以案例讲解、图文并茂方式重点梳理专科病历书写要点、难点。同时，科室可建立专科病历模板，并由专人负责收集模板修改建议，并实时更新、完善。
3.1.2转变模式，实施阶梯式层级培训 在院级层面，一是针对全院各临床科室，质控科定期深入科室开展“走动式”培训，以病历质量讨论会形式，与各级医师沟通交流，针对关键环节提出科学、合理的建议，积极协调，跟踪问效。二是针对全院各级医师，质控科将利用院级讲座培训平台，召开“月度医疗质量点评会”，对病历书写规范及病历质量检查标准进行培训，同时邀请院内外知名专家对诊疗思维进行专题授课，巩固各级医师病历书写基础知识，强化临床思维。
在科级层面，针对进修生、规培生、研究生，由带教老师或科室住院总医师重点利用典型案例分析方法组织培训，通过病例引导、病例分析、病例讨论，使其理解医学专科知识[6]。医院也可定期组织病历质控专家及病历书写优秀的医师开展专题讲座，介绍病历书写经验，从不同层面进行分析教学，多方面共同提高病历书写质量[3]。
3.2拓宽反馈途径
病历质控工作应做到反馈互动、跟踪问效。一是利用月度医疗质量点评会和住院总例会的“两会”通报制度，通过数据说话，案例讲解，责任到人，使病历质量通报内容更具说服力、警示力。二是根据工作实际，将运行病历质控情况以纸质材料、微信、短信等形式及时反馈给科室二线医师和经治医师，强化督促作用，及时修改完善，将医疗风险降到最低。三是每季度下科室与科主任面对面交流，汇报科室本季度病历质量情况，探讨如何共同努力提高科室病历质量，形成良性互动。
3.3建立三级质控屏障
一是利用质控软件信息化手段，对急危重症患者进行重点管控，即时反馈质控信息，督促经治医师完善病历。二是质控专职人员对死亡病历存在缺陷按照医院死亡病案质量评价用表逐一评分，并反馈给经治医生，做到份份必查。三是督导科室严格落实死亡病例讨论制度，认真查找诊疗工作中存在问题，及时总结经验教训，持续提高医疗质量。通过上述措施，建立以“信息化筛选”“人工核查”“制度落实”为主的三级质控屏障，构建标准化质控流程，强化死亡病历规范化书写，保证死亡病历质量持续提升。
3.4完善考核标准
根据医院实际及质控重点，修订《业务发展与质量考核办法》中的病历质量部分，主要修订内容包括甲级病案率、48小时病历错误信息修改情况、科室每月运行（出院）病历自查率、科室质量与安全管理团队开展情况、优秀病历上报率等，并将以上考核指标与医生晋升、奖金分配挂钩，充分体现激励作用。
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