JAMA：FFR-CT联合CT可提高诊断准确率

备受期待的DeFACTO(采用解剖学CT血管造影确定血流储备分数)研究日前公布了结果：在CT扫描的基础上加用CT血流储备分数(FFR-CT)可提高诊断准确率，从而能够无创地评估病变的生理后果。

然而，FFR-CT联合CT未能达到试验的主要终点——诊断准确率的95%置信区间下界值＞70%，尽管实际结果离目标并不远：95%置信区间为67%~78%。不过，主要研究者、洛杉矶Cedars-Sinai心脏研究所的James K. Min博士在新闻发布会上指出，加用FFR-CT“被证明对所有患者、所有血管都比单用CT具有更好的诊断价值，也包括中度狭窄的血管”。

8月26日在《JAMA》上发表的上述结果(JAMA 2012;308 [doi: 10.1001/2012.jama.11274])与在欧洲心脏病学会(ESC)2012年会上报告的研究结果一致。

目前的做法是在有创性冠脉造影(ICA)过程中评估FFR以确定某处冠脉狭窄是否导致了缺血。FFR是目前公认的病变特异性缺血的参考标准，是冠脉狭窄远端平均冠脉压与冠脉血流最大时平均主动脉压的比值，它反映了在有狭窄病变的情况下冠脉血流是否仍能到达。尽管CT血管造影(CTA)被公认为狭窄解剖学严重程度的准确、无创评估方式，但这一技术也因为无法提供有关病变血流动力学效应的功能信息而受到诟病。“利用CT来无创性检测FFR是一种通过计算血流动力学而确定冠心病生理意义的新方法。FFR-CT使我们不必做额外影像学检查、调整CT参数或使用药物，即可计算静息和充血状态下的冠脉血压范围。”

DeFACTO研究的最终分析共纳入252例患者，这些患者均患有冠心病，并且在CT检查后接受了符合临床指征的ICA检查，未发生介入性冠脉事件。排除曾接受冠脉旁路移植手术(CABG)或经皮冠脉介入治疗(PCI)的患者。大约77%的患者在近1个月内曾发生心绞痛。在被纳入研究的615支血管中，271支狭窄程度小于30%，101支狭窄程度达到90%。共有407支血管接受了FFR和FFR-CT的直接评估。采用64排或以上CT机和前瞻性或回顾性心电门控技术进行血管造影。由研究者评估CT影像，根据最大的直径狭窄比例分为0%、1%~29%、30%~49%或≥50%。血管分布分为左前降支、左旋支和右冠脉。CT血管造影效果分为极佳、良好、合格和无法诊断。

按照标准程序实施择期ICA，在行ICA时实施FFR。如果FFR≤0.80即考虑诊断为缺血。在设盲的情况下，由HeartFlow(本项研究的赞助商)的实验室估算FFR-CT。

结果显示，FFR-CT加CT对每例患者的诊断准确率为73%。与之相对的是，单纯CT的诊断准确率仅为64%。对于直接采用有创性FFR评估的血管，FFR-CT的分辨率也优于单纯CT。对于这些血管，单纯FFR-CT的诊断敏感性和特异性分别为80%和61%。

值得一提的是，研究者还对中度狭窄(30%~70%)患者进行了二次分析。“这是临床最可能接受FFR-CT的患者群。30%~70%的狭窄尽管从解剖学角度看并不算高危，但实际上其中有一些将引起缺血和冠心病的生理学后果。”结果显示，FFR-CT在诊断准确率(73% vs. 57%)、敏感性(82% vs. 37%)、阳性预测值(54% vs. 34%)和阴性预测值(88% vs. 68%)等方面均优于CT。不过两者的特异性相似，均为66%。

在中度狭窄患者中的高敏感性/低特异性提示，“如果将FFR-CT用于识别中度病变导致的缺血，假阴性率很低，而对减少假阳性结果的影响是微不足道的。因此，使用FFR-CT可能显著改善无解剖学高危冠脉狭窄传统危险因素的患者的临床评估，在很大程度上是由于其能够识别明显更多的显性缺血患者而非作为进一步有创性评估的保障措施。”研究者还指出，预设的主要终点意味着比传统无创性组织影像学方法(包括SPECT心肌灌注成像或符合超声心动试验)的诊断准确率95%置信区间下限提高了15%。

Min博士及其多位同事报告称与通用医疗公司、飞利浦医学公司及其他医学影像/制药公司存在利益关系。

随刊述评：寻找影像学“圣杯”

Manesh R. Patel博士指出：“如果一种方法既能对阻塞性疾病进行高敏感性解剖学评估，又能对缺血进行高特异性生理学评估，那么它将被视为冠心病无创性影像学检查的‘圣杯’。”联合使用解剖学分析(CT)和功能性分析(FFR-CT)就有成为“圣杯”的潜质。而DeFACTO研究者则“更上一层楼”，将有创性血管造影和有创性FFR同时作为参考标准。(JAMA 2012 Aug. 26 [doi: 10.1001/2012.jama.11383])

“鉴于目前临床上对胸痛的评估，上述结果意味着什么呢？将有关CTA的研究结果带入这一情境中加以考查是很重要的。近期一些多中心研究报告，CTA与传统的有创性血管造影相比，对≥50%的狭窄具有更高的敏感性(85%~95%)。”急诊科已经开始利用这一高敏感性对低危患者进行分诊。“然而，对于稳定的中危患者而言，高特异性(低假阳性率)可能有效减少不必要的有创性血管造影，于是CTA较低的特异性就是个问题了。”在本项研究中，如果采用较严格的参考标准，CTA敏感性仍高达84%，而特异性仅有42%。

在此情况下，FFR-CT代表着一种新的重要创举，不仅能辅助诊断，而且有助于指导有创性治疗。这项多中心研究表明，尽管优于单纯CTA，但这一新方法的特异性也仅有54%。“咋一看，人们可能会觉得FFR-CT技术的效果也不过如此，但必须注意的是，这是在对文献报道的无创性检查结果和有创性检查进行对比。实际上，在临床实践中单纯使用有创性血管造影的做法已大为减少，而且目前在有创性血管造影之前用于诊断和危险分层的无创性技术的表现并不能达到文献报道的水平，择期插管时阻塞性冠心病比例低就是证明。因此，这篇报告描述了一种重要的无创性技术，可能改善现有的治疗，而且有可能超越现有的无创性技术。”

PATEL博士是杜克大学外周血管项目心脏病部主管。他报告称担任拜耳、杨森、百特和大冢等公司的顾问，并获得了由强生和阿斯利康提供的补助金。

链接：Manesh R. Patel, MD,Detecting Obstructive Coronary Disease With CT Angiography and Noninvasive Fractional Flow Reserve.JAMA 2012 Aug. 26 [doi: 10.1001/2012.jama.11383]