NEJM：一例有慢性贫血的73岁女患者

　　埃亚勒· C·阿塔尔和罗伯特·P·哈塞日安（Hasserjian） 美国马萨诸塞总医院血液科和病理科等

　　病历报告

　　一例73岁女患者因骨髓增生异常综合征到本院癌症中心就诊。

　　大约2.5年前，她出现了劳力性呼吸困难，并在随后的6个月里加重。在本次评估的2年以前，经胸超声心动图检查显示有中度主动脉瓣狭窄。医师给予她呋塞米治疗，但（症状）几乎没有改善。静息时发生气短的的情况越来越多，并且发生了1次短暂的晕厥发作。该病人来到了本院的急诊部。体检时，血压 137/70 mmHg，脉率112次/分钟，呼吸率20次/分钟，体温35.3℃。（听诊时）有1个向颈动脉放射的3/6级收缩期杂音，并且双腿有1+非压凹性水肿。血清电解质、钙、镁、总蛋白质、白蛋白、球蛋白、总胆红素、直接胆红素、淀粉酶、脂酶、铁、铁结合力、铁蛋白、叶酸、维生素B12、甲状腺素、促甲状腺素、免疫球蛋白类测量值，以及血清蛋白电泳检查结果均正常。肝肾功能试验正常，以及检查心肌梗死的试验结果阴性。其他的实验室检查结果见表1。一次心电图检查显示为正常的窦性心律，有左心房增大和右束支传导阻滞的证据。一次胸部X线片检查结果正常。

　　她被收入本院，并被输入了4个单位的浓缩红细胞，到第3天血细胞比容升至31.6%。一份骨髓活检标本的病理检查显示，骨髓细胞构成正常，成熟过程中的三系造血细胞比例正常。一些巨核细胞看起来小，细胞核分叶少。没有进行骨髓的细胞遗传学分析。给予阿法依泊汀治疗，到第5天血细胞比容升至 35.8%。心导管检查显示冠状动脉左主干和左前降支狭窄，以及中度主动脉狭窄。医师实施了冠状动脉（旁路）移植术（1支血管），并且使用牛心包假体进行了主动脉瓣置换术，该病人在第17天时出院。使用的药物包括阿法依泊汀和华法林。3个月后停用抗凝药。

　　本次评估前14个月，病人报告呼吸困难加重，通气—灌注扫描所见提示肺栓子的概率高。她再次入住本院，并开始使用肝素治疗。(该病人的)血型为 A型，Rh阳性，抗体筛查试验和直接抗球蛋白试验阳性。抗心磷脂IgM抗体水平为20.4（参考范围0～15 IgM磷脂单位）。检查高凝状态的其他试验阴性。其他试验结果见表1。开始给予华法林治疗，并且停用肝素，该患者在住院第8天时出院。

　　本次评估前11个月，该病人因持续疲乏、呼吸困难以及血细胞比容20%再次入院，并接受红细胞输注治疗。她有高血压、血脂紊乱、甲状腺功能减退、深静脉血栓形成（13年前一次机动车车祸以后）、哮喘、食管裂孔疝以及结肠息肉史。以前接受过的外科手术包括：恶性黑素瘤切除术（5年前）、子宫切除术、阑尾切除术、扁桃体切除术、腺样体切除术、椎间盘切除术以及关节镜下的膝部手术。她使用的药物包括赖诺普利、雷尼替丁、沙丁胺醇、阿托伐他汀、西替利嗪、氟替卡松、沙美特罗、左甲状腺素、呋塞米、乙酰水杨酸、华法林、铁剂、阿法依泊汀（2万 U皮下注射，1周2次）。她对青霉素、头孢氨苄、万古霉素、哌替啶、可待因和吗啡过敏。她已退休，与其女儿同住，并能独立进行日常生活活动。她不吸烟，也不饮酒。她的父亲在56岁时死于心肌梗死，她的母亲在61岁时因胃溃疡出血死亡。她的1名姐妹患有结肠息肉，以及1名弟兄患有冠状动脉疾病。她的孩子们都身体健康。

　　体检时，该患者看起来苍白。体温36.4℃，血压140/60 mmHg，脉率93次/分钟，呼吸率21次/分钟，她在吸氧（2升）时的氧饱和度为91%。整个心前区可闻及1个1/6级的杂音。其他方面的体检结果正常。粪便血液检测阴性。实验室检查结果见表1。心电图检查结果与以前的记录相比没有变化。医师给她输注了2个单位的红细胞。

　　次日，血细胞比容为30.7%。医师实施了骨髓穿刺和活检。（骨髓）标本检查显示红系前体细胞及巨核细胞发育异常，进行铁染色时没有发现环形铁粒幼红细胞。在骨髓抽吸物涂片上有2%的细胞为母细胞。细胞遗传学分析显示，20个分裂中期的细胞里有15个含有5号染色体长臂的中间缺失（是仅有的异常），其余5个分裂中期的细胞正常。停用阿法依泊汀，该病人于当天从那家医院出院。从那以后，她大约每6～8周接受1次红细胞输注，以将血细胞比容维持在 30%。（略）

　　卡伦·K·巴伦医师(血液科)：这名妇女面临了多个医学问题和丧失个人体面和尊严的挑战。当作出AML的诊断时，琳达·卡夫卡斯（她的护士）和我会见了这名病人、她的姐妹以及她的子女，一起复习了起因于骨髓增生异常综合征的急性白血病的治疗选择。治疗选择包括支持治疗（使用血制品和抗生素治疗），小剂量化疗（例如地西他滨、阿扎胞苷或阿糖胞苷），住院诱导化疗，（干细胞）移植术，或（加入）其他的临床试验。考虑到她的年龄以及并存症，移植术不是一种选择。我们认为用柔红霉素和阿糖胞苷进行诱导化疗（对有AML的患者是标准治疗）将有可能导致住院时间延长和高的死亡可能性，这归因于骨髓抑制以及出血和感染的危险，并且很可能不会使缓解期延长。该患者仅选择了支持治疗。她能够在家生活，并且夏天能在其花园里工作，她按需接受红细胞和血小板输注。她出现了数次皮肤感染和肺炎发作。在诊断AML后7个月，以及在诊断骨髓增生异常综合征后7年，她在其家人的陪伴下死在家里。

　　鲁什迪亚（Rushdia）·Z·优素福医师（血液科）：RPS14的单倍剂量不足是如何导致5q-贫血表型的？

　　阿塔尔医师：抑制RPS14可稳定TP53水平，后者可进一步激活下游靶基因MDM2、p21、Bax和Wig-1的表达。这一效应（尤其见于红系细胞内）可导致细胞周期停滞于G1期内，这或许可解释见于这些病人的红系缺陷。

　　一位医师：如果骨髓增生异常综合征病人没有任何症状，那么该病人是否应该接受骨髓增生异常综合征的治疗？

　　阿塔尔医师：骨髓增生异常综合征的异质性很强，而且必须对每例病人进行分别考虑。应考虑病人的年龄和并存症，该病的性质是原发性的还是继发性的，基于IPSS确定的危险级别，还应考虑病人的生活质量和偏好。

　　解剖学诊断

　　有孤立del(5q)的骨髓增生异常综合征，并进展为急性髓系白细胞。

　　（N Engl J Med 2010; 363:1060-8. September 9, 2010） [2150401]