J Nephrol：免疫抑制疗法治疗特发性膜性肾病

背景：膜性肾病是成人特发性肾病综合征的主要原因。大约35-47%的持续性肾病综合征患者在10年内进展为肾衰竭。2021年更新的肾脏疾病改善全球预后指南提出了1B级建议，膜性肾病并至少有一种疾病进展危险因素(如危及生命的肾病综合征或肾功能快速恶化)的患者应接受“利妥昔单抗或环磷酰胺加隔月类固醇治疗6个月，或钙调神经磷酸酶抑制剂治疗≥6个月，根据风险估计选择治疗”。对于那些风险很高的人，建议使用环磷酰胺和类固醇。然而，膜性肾病的最佳免疫抑制方式尚未确定。烷化剂如环磷酰胺经常造成伤害，包括骨髓抑制、不孕症、膀胱癌、白血病、皮肤癌和出血性膀胱炎。钙调神经磷酸酶抑制剂在诱导缓解方面是有效的，但一旦停药，复发的风险接近50%。利妥昔单抗单独或与钙调神经磷酸酶抑制剂联合使用已被证明可诱导疾病缓解，并引起较少的严重不良事件。然而，很少或没有专门的药物在膜性肾病患者中比较其相对有效性和安全性的试验。因此，随机试验的网络荟萃分析可以在没有面对面试验的情况下实现免疫抑制策略的相互比较分析，并可能有助于更好地为膜性肾病临床医生和患者之间的共同治疗决策提供信息。

目的：肾脏疾病改善全球预后指南建议利妥昔单抗或环磷酰胺和类固醇，或钙调神经磷酸酶抑制剂为基础的治疗。然而，很少或根本没有对不同免疫抑制方案的相对有效性和安全性进行正面比较。我们进行了一项网络荟萃分析，以评估与环磷酰胺相比，可用免疫抑制策略在成人特发性膜性肾病中的有效性和安全性。

方法：对MEDLINE、EMBASE和CENTER进行系统检索，进行成人特发性膜性肾病的随机对照试验。主要结果是完全缓解。次要结果是肾功能衰竭、部分缓解、估计的肾小球滤过率、血清肌酐增加一倍、蛋白尿、严重不良事件、停止治疗、严重感染和骨髓抑制。

结果：与利妥昔单抗(OR 0.35，CI 0.10~1.24，低确定性证据)、霉酚酸酯(OR 1.81，CI 0.69~4.71，低确定性)、钙调神经磷酸酶抑制剂(OR 1.26，CI 0.61~2.63，低确定性)或激素单一治疗(OR 2.31，CI 0.62~8.52，低确定性)相比，环磷酰胺诱导完全缓解的效果不确定。与钙调神经磷酸酶抑制剂加利妥昔单抗相比，环磷酰胺诱导完全缓解的概率更高(OR 4.45，CI 1.04~19.10，低确定性)。与其他免疫抑制策略相比，环磷酰胺对其他预先指定的结果有不同影响的证据有限。

图1免疫抑制对特发性膜性肾病完全缓解和部分缓解的影响网络图。每个节点的大小与样本大小成正比，线的宽度表示每次成对比较的数量。促肾上腺皮质激素

表1治疗对严重不良事件影响的网络估计(优势比和95%可信区间)

结论：与环磷酰胺相比，免疫抑制策略在成人特发性膜性肾病中的有效性和安全性尚不确定。

原文出处：Bose B,  Chung EYM,  Hong R, et al.Immunosuppression therapy for idiopathic membranous nephropathy: systematic review with network meta-analysis.J Nephrol 2022 Feb 23