黄峻教授：2023年心力衰竭临床进展盘点

2023年，心力衰竭（以下简称心衰）取得了令人瞩目的重大突破。这种突破来自临床研究提供的新证据和新药的出现，由此产生心衰治疗的新理念和新策略，全面改变了心衰防治的现状和格局，并体现在接踵而至的国内外心衰指南之中。

国内外心力衰竭的新指南

《国家心力衰竭指南2023（精简版）》

《国家心力衰竭指南2023（精简版）》（以下简称《国家心衰指南2023》）是在2018年后进行的全面更新。主要内容共15部分：①心衰的定义、分类和分期；②心衰的评估和诊断；③心衰的预防；④射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗；⑤射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）；⑥射血分数保留的心衰（HFpEF）；⑦射血分数改善的心衰（HFimpEF）和射血分数恢复的心衰（HfrecEF）；⑧急性心衰；⑨心脏康复；10心衰恶化；11晚期心力衰竭；12右心衰竭；13心衰病因或合并症；14特殊心衰人群管理；15心力衰竭的医疗质量控制。该指南是近几年心衰领域新药物、新进展、新理念和治疗新策略的集大成者。指南的推荐和建议客观公允，具体明确，兼具学术性和科学性;几十张图表，图文并茂，适合应用，必将在中国心衰防治中发挥指导性作用。本文后面将介绍其中的主要内容。

《2023欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭指南焦点更新》

《2023欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭指南焦点更新》（以下简称《2023ESC心衰指南更新》）是对《2021年ESC心衰指南》的部分焦点内容的更新，反映了近两年心衰临床研究的新成果，并据此对心衰处理的若干关注问题提出一系列新的推荐意见。本文亦将在后面做介绍。

《2023ESC心肌病管理指南》

国际心肌病指南最早可追溯到20世纪90年代，主要分为原发性（扩张型、肥厚型和限制型）、继发和未定型三大类。此后十余年的更新中增加了致心律失常性右室心肌病（ARVC）和炎症性心肌病。此种分类简明实用，被广泛接受并沿用至今。但其缺点是粗犷，随着临床和基础研究（尤其基因水平）的深入，已不能满足临床需求，近十余年又有过多次修改更新，重塑了分类框架，以覆盖新的领域，体现了细致和精准，但又因失之烦琐和不实用而被诟病。每种心肌病的诊治表述或许并不困难，而心肌病的分类要兼顾学术上的细致和临床上的实用，的确很难。《2023ESC心肌病管理指南》（以下简称《2023ESC心肌病指南》）在这方面做了积极和有益的探索，值得充分肯定。该指南概括有四大亮点。

1. 重新定义心肌病。心肌病的定义存在争议，近几年许多学者认为有心衰才可称为心肌病，甚至还有主张伴心衰和心脏扩大才可定义为心肌病。该指南将心肌病定义为一种存在心肌结构和功能异常的疾病，又回归到早期的指南表述。

2.建立按心肌病临床表型进行分类的新框架。将心肌病分为肥厚型心肌病（HCM）、扩张型心肌病（DCM）、非扩张型左室心肌病（NDLVC）、ARVC和限制型心肌病（RCM）五种类型。新增的NDLVC包括无左心室扩张的DCM、致心律失常性左心室心肌病（ALVC）、左心室受累为主的ARVC，或者致心律失常性DCM。需要排除冠心病、高血压、心瓣膜病和先天性心脏病导致的心肌异常，即排除了继发性心肌病，很清晰，有实用意义。

3. 详述各种心肌病患者的现代诊断和治疗。列出其诊治路径，并介绍药物（包括新药）和器械如植入式除颤复律器（ICD）的适应证和具体方法等。依据近几年的研究证据，对心肌病进行危险分层，推荐ICD防治心脏性猝死（SCD）的适用人群，很有参考价值。

4.阐述基因检测和筛查对心肌病诊治的重要性和具体的实施策略。

全文内容丰富，学术性、科学性和实用性并重，体现现代理念又衔接传统观点，可圈可点，不失为一部精彩的指南，但有的观念和意见尚可商榷。

心衰的新定义和诊断标准

心衰的定义

《国家心衰指南2023》对于心衰的定义较过去更为简洁明了。心衰是一种复杂的临床综合征，包含以下3条：心脏结构和（或）功能异常；产生心衰相关的症状和（或）体征；通常伴利钠肽水平升高和（或）安静或运动状态下影像学检查提示有肺部或全身性淤血和（或）心室充盈压升高。其中，利钠肽水平升高成为心衰定义和诊断的必要条件之一。

更新HFpEF的诊断标准

《国家心衰指南2023》对HFpEF诊断标准的更新可概括为以下3点：① 具有HFpEF患者的流行病学和人群特征，即常见于高血压、老年和女性，并有多种心血管和非心血管合并症如糖尿病、房颤、超重或肥胖、代谢综合征、冠心病等；② 符合心衰的诊断；③ 左心室射血分数（LVEF）≥50%（《国家心衰指南2023》）。这一标准与既往《中国心力衰竭指南2014》的表述相衔接又接地气，使临床一线医生在大多数情况下，可以迅速做出初步诊断。对于美国学者的H₂FPEF评分系统和欧洲学者的HFA-PEFF评分系统，必要时亦可用于协助较疑难病例的进一步诊断评估。

慢性心衰的分类

按LVEF将慢性心衰分为3种基本类型：射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，40%＜LVEF50%）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%），这是国际上通用的分类方法。在此基础上又增加4种亚型。在HFpEF中增加2种亚型，即“射血分数正常的心衰（HFnEF，50%≤LVEF≤65%）”和“射血分数高于正常值的心衰（HFsnEF，LVEF＞65%）”。还有两种特殊亚型，即“射血分数改善的心衰（HFimpEF）”，定义为基线时LVEF≤40%（HFrEF），而再次评估时提高≥10%，并达到40%~50%，以及“射血分数恢复的心衰（HFrecEF）”，定义为基线时LVEF＜50%（HFrEF或HFmrEF），再次评估时提高≥10%，并≥50%。

HFrEF心衰治疗的新方案

基本方案为四类药物的联合

因钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂在随机对照试验（RCT）中被证实可进一步降低心血管疾病死亡和因心衰住院的风险，改善患者预后和延长生存时间（DAPA-HF研究和EMPERO-reduce研究），沿用三十多年的“金三角”，包括肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂[血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）]、β受体阻滞剂和盐皮质受体拮抗剂（MRA），终被四联方案所取代。这四类药物均得到积极推荐（Ⅰ，A）。

联合应用方式的变化

联合应用可以归纳为3个要点，一是同时启动四联药物（Ⅰ，B），适用于血流动力学稳定，且各类药物均无禁忌证患者。二是序贯启动四联药物，即根据患者情况和药物特点，个体化地先启动1~2种药物，尔后再启动其他药物。三是逐渐递增剂量达到目标剂量或患者可以耐受的最大剂量（Ⅰ，B）。

其他药物的应用如伊伐布雷定、地高辛、维立西胍依然得到推荐（Ⅱ，B），适用于四联药物后仍有症状并符合适应证的患者。

心衰伴铁缺乏症患者的治疗建议

既往研究表明，静脉羧麦芽糖铁（FCM）可改善LVEF≤45%伴铁缺乏患者的症状、生活质量和运动能力，并可能降低心衰恶化住院风险（FAIR-HF研究、CONFIRM-HF研究和IRONMAN研究）；甚至还可降低LVEF＜50%且合并铁缺乏的急性心衰住院患者的首次心衰住院或心血管死亡和总心衰住院的复合终点风险（AFFIRM-AHF研究）。因此，《2021ESC心衰指南》和《2023ESC心衰指南更新》均对此类患者推荐应用FCM。

然而，最新一项大样本（3065例）RCT研究结果显示，FCM并未显著降低HFrEF患者的主要终点包括12个月内全因死亡、心衰住院、6分钟步行距离（与基线比较），以及次要终点心血管死亡和因心衰住院的风险（HEART-FID研究，2023年）。

面对争议，《国家心衰指南2023》仍做出以下决定。一是推荐心衰患者定期进行铁缺乏和贫血的筛查，包括血常规、血清铁蛋白浓度和转铁蛋白饱和度（Ⅰ，C）。二是伴铁缺乏的有症状HFrEF和HFmrEF，应考虑应用FCM或异麦芽糖酐铁，以缓解心衰症状，改善生活质量（Ⅰ，A）和减少因心衰住院（Ⅱa，A）。

这样做是合理且合适的。铁缺乏在心衰患者中很常见，不仅与不良预后有关，影响遵循指南治疗（GDMT）的效果，而且会加重心衰的症状。在所有研究中静脉铁剂应用是安全的，至少对部分患者可能是有效的，且此种获益在荟萃分析中更为明确。

中医药的研究

芪参益气滴丸　一项研究纳入640例缺血性心衰（LVEF≤45%）患者，在常规治疗基础上加用该药，可以显著提高6个月时6分钟步行距离（6MWD），改善生活质量，但未显著减少全因死亡和因心衰紧急治疗和（或）住院的复合临床事件（毛静远等）。

芪苈强心胶囊　一项以降低病死率为终点的RCT研究纳入3110例HFrEF患者，在常规治疗下加用芪苈强心胶囊与安慰剂组比较，显著降低主要终点因心衰住院和心血管死亡，提示患者可显著获益（QUEST研究，2023ESC会议报告）。

HFpEF心衰治疗的新策略

优先推荐SGLT-2抑制剂

诊断明确的患者应立即使用，以降低心衰住院风险或心血管病死亡（Ⅰ，A）。这一推荐基于两项大样本国际多中心RCT获得的明确证据［DELIVER研究（2022年）和EMPEROR-preserved研究（2021年）］。

两者十分相似，均应用SGLT-2抑制剂，纳入LVEF＞40%的心衰患者，主要复合终点和结果也完全一致。合计样本量逾万例，汇总分析结果显示SGLT-2抑制剂显著降低主要终点风险（心血管病死亡和因心衰住院）20%；可缓解心衰症状和临床状况，且在起始治疗后数月内即可奏效；预设亚组亦一致获益。两项研究均含大量HFpEF患者（分别为2256例和2058例，共4314例），汇总分析显示与总体人群同样获益，主要终点风险显著降低21%，使SGLT-2抑制剂治疗HFpEF患者有效的证据，达到A级水平。

其他治疗

值得指出的是，DELIVER研究和EMPEROR-preserve研究及两者的荟萃分析中心血管病死亡率均未显著降低。很可能与LVEF＞40%，尤其是HFpEF患者群体存在显著异质性相关，提示在应用SGLT-2抑制剂基础上，有液体潴留者须应用利尿剂（Ⅰ，C），并积极处理心衰病因、诱因和各种合并症（均为Ⅰ，B）；仍有症状患者可以考虑加用ARNI（PARAGON-HF研究）、螺内酯（TOP-CAT研究）或ARB（CHARM-preserved研究）（均Ⅱ，B）。

新的药物和研究

肥胖与HFpEF有一定相关性，但欠缺相应的治疗策略和RCT研究。STEP-HFpEF研究（2023年）纳入529例LVEF≥45%、体质指数（BMI）≥30kg/m²的患者，随机分配至司美格鲁肽组（2.4mg，每周一次皮下注射）或安慰剂组，共52周。主要终点从基线到第52周堪萨斯城心肌病问卷临床总分（KCCQ-CSS）和体重，以及各个次要终点均得到显著改善。该试验样本量小，而且采用了替代指标，不足以评估对HFpEF临床结局的疗效，仅提示该药可有效干预此类患者的肥胖。

HFmrEF心衰治疗的新策略

SGLT-2抑制剂

SGLT-2抑制剂达格列净或恩格列净为首选药物，适于有症状[（纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ~Ⅳ级]的HFmrEF患者，无论是否伴糖尿病，可以降低因心衰住院或心血管死亡（Ⅰ，A）。积极的推荐源于DELIVER研究和EMPEROR-preserved研究的结果。两项研究均纳入众多HFmrEF患者（分别为2116例和1983例），荟萃分析表明该药与安慰剂相比，主要研究终点心血管病死亡和因心衰住院风险显著下降22%。

其他药物的应用

HFmrEF相关的临床研究缺如，其资料主要来自既往研究的事后分析或亚组分析，结果与HFrEF患者类似。一项网状荟萃分析肯定了SGLT-2抑制剂可改善患者预后，也证实ARNI/ACEI/ARB，β受体阻滞剂和MRA亦可发挥一定的有效作用，提示此类人群与HFrEF相似。因此，诊断明确的患者在SGLT-2抑制剂和利尿剂后仍有症状时应考虑加用“金三角”类药物（均为Ⅱ，B）。

HFimpEF或HfrecEF的治疗

患者的“改善”或“恢复”仅指心脏功能或结构损害有一定程度缓解，并非治愈或者正常化，故此类患者即使已无心衰症状，仍推荐继续应用GDMT（Ⅰ，B）。

SGLT-2抑制剂带来的喜和忧

“金三角”药物在疗效上并无高下优劣之别，临床应用上无先后次序之分，其与SGLT-2抑制剂在HFrEF中亦可以并驾齐驱。这种状况现在已改变，SGLT-2抑制剂的崛起，如前所述，已充分证实其可用于更为广泛的心衰患者，包括慢性心衰各种类型和各种LVEF的患者，尤其在HFpEF和HFmrEF患者中优先应用的地位，夯实了该药在治疗心衰药物中头排的地位，诊断明确的心衰患者应立即应用。

SGLT-2抑制剂进入心衰领域只有5年，却后来居上，既是巨大的惊喜，又产生隐隐的不安，我们并未充分了解它，甚至也还未做好全面接受和广泛应用的思想准备，面对现状，采取积极和谨慎的态度，遵循指南，稳步前行，努力探索，不失为良策。

急性心衰和重症心衰

急性心衰的药物强化治疗策略

要求急性心衰患者在病情稳定后、出院前至少2天，立即启动GDMT，出院前递增剂量至目标剂量的1/2，出院后2周达到目标剂量或可耐受剂量；同时密切监测和随访直至出院后6周（Ⅱa，B）。这样做旨在使急性心衰住院阶段、出院后的易损期处于“极高危”和“高危”状态的患者人群，尽快地稳定病情、降低风险，其依据是STRONG-HF研究（2022年）的结果。

这是一项多中心随机、开放标签的研究，纳入急性心衰住院患者。结果表明强化组与常规治疗组相比，主要复合终点180天的因心衰住院和心血管病死亡的风险显著降低34%；生活质量和观察性指标如血压、心率、NYHA分级和N端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平等均有所改善；有益结果可见于HFrEF患者或HFpEF患者。严重不良反应则两组相似，致死性不良事件很低，提示强化治疗策略有效，风险可控。

STRONG-HF研究存在局限性，这不会影响强化治疗的合理性，但提示并不适合所有的急性心衰住院人群，需要个体化地选择适宜患者；在实施中应持续密切监测。

终末期心衰伴房颤的消融治疗

终末期心衰伴房颤的消融治疗方面，CASTLEHTx研究（2023年）纳入194例晚期或终末期心衰患者，比较房颤消融与药物的疗效，结果显示，消融术显著降低全因死亡、心衰恶化、需要紧急心脏移植或植入左室辅助装置的主要终点，提示此类心衰的房颤也应消融治疗。

心衰预防理念的更新

心衰A期除传统的危险因素外已扩大至动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者，包括糖尿病所致的慢性肾病（CKD），即糖尿病肾病（DKD），这一更新有助于防止患者转变为B期和C期；也涉及DKD患者处理的新策略，即在积极降糖和应用RAS阻滞剂时，也推荐应用以下2种药物。

SGLT-2抑制剂

SGLT-2抑制剂可以预防DKD患者发生因心衰住院和心血管死亡的风险（Ⅰ，A）。这一建议主要依据来自DAPA-CKD研究（2020年）和其拓展分析（2022年）、EMPA-KIDNEY研究（2022年），以及SGLT-2抑制剂试验的荟萃分析结果，上述研究结果均显示SGLT-2抑制剂与安慰剂相比，心衰住院和心血管病死亡风险显著降低，但在CKD而不伴糖尿病患者中则无差异。

非萘利酮

非萘利酮可以降低DKD患者因心衰住院的风险（Ⅰ，A）。主要依据来自非奈利酮治疗DKD的两项临床研究，FIGARO-DKD研究（2021年）和FIDELIO-DKD研究（2020年）以及两者的汇总分析结果，表明该药可显著降低心血管复合事件和因心衰住院的风险。