重症肺癌的国际共识（2021第一版）

2023-03-15 e药安全网络发表于上海

重症肺癌的概念不应仅限于晚期肺癌，而应应用于所有肺癌患者。

肺癌是全球最普遍和最致命的癌症之一。目前，大多数临床研究只纳入了体能状态(PS)评分为0-1分的患者，很少有2分的患者；3或4分的患者通常被排除在外。因此，由于缺乏高质量证据，目前指南推荐对PS评分为3～4分的患者进行支持治疗。然而，在真实世界中，大约25%的肺癌患者在治疗过程中的PS评分为3或4分或达到3至4分之间。

近年来，随着肺癌诊疗技术和生命支持技术的进步，越来越多的临床研究纳入了PS评分为2分的患者，有些真实世界研究纳入了PS评分为3-4分的患者。研究表明，即使对于早期肺癌患者，PS评分较差和合并症的患者接受手术的机会减少，死亡率增加；尽管如此，通过手术改进结合个体化和多学科治疗，仍有可能获得生存获益。因此，重症肺癌的概念不应仅限于晚期肺癌，而应应用于所有肺癌患者。特别是，由于治疗选择的增加以及生存期的显著延长，大多数患者由于各种原因在一定时间段内的PS评分可能在2到4之间。如何为这些肺癌患者提供及时合理的治疗已成为真实世界中至关重要的研究课题。因此，来自国内外的肺癌专家组达成了以下共识。

共识一：重症肺癌的概念

重度肺癌是由于各种急性或慢性合并症、肿瘤本身和/或治疗相关的不良事件导致患者在某些阶段的 PS 评分在 2-4分之间，但在动态和精确检测基础上进行支持治疗和抗肿瘤治疗后很有可能获得生存获益和/或改善PS评分的一个疾病。

共识二：重症肺癌的常见病因

导致重症肺癌的三个主要因素：

（1）各种急慢性合并症，如心衰和慢性阻塞性肺疾病；

（2）肿瘤本身，可引起大量心包、胸腔积液和大气道阻塞；

（3）各种治疗相关的不良事件，如手术并发症、放射损伤、化疗诱导的骨髓抑制引起的严重感染、TKI药物引起的间质性肺炎和严重的免疫相关不良反应等。

共识三：诊治重症肺癌的益处

重症肺癌与终末期肺癌不同，临床治疗的益处值得重视。当PS评分介于2-4分之间时，应意识到PS评分是阶段性的、“可逆的”或“波动的”。通过现有技术的个体化治疗，重症肺癌患者能否有生存获益是显而易见的（推荐类别：B；证据水平：2a）。

共识四：重症肺癌的基本诊疗技术

重症肺癌治疗的相对价值取决于现代医疗技术的进步。三项临床技术的结合尤为重要：

（1）动态精准检测（如驱动基因的检测），可以及时识别可能受益于治疗的患者；

（2）强大的生命支持技术（如无创/有创通气、肝脏替代、肾脏替代和ECMO等），为各种抗肿瘤治疗创造了条件；

（3）高效安全的个体化抗肿瘤治疗。

共识五：重症肺癌的具体诊治策略

目前没有较好对照的前瞻性临床证据用于确定重症肺癌的最佳治疗方案；然而，来自 PS 0-1 患者研究的间接数据可能有助于做出决策。可以采取灵活的个体化治疗策略，包括但不限于：“同时治疗肺癌和其他肺部疾病”、“根据PS评分选择治疗方法”、“逐步增减抗肿瘤药物”、“动态精准检测”、“增效减毒的智能组合”和“多学科参与、个体化综合治疗”。

共识六：手术在重症肺癌患者中的应用

早期肺癌患者还可能有各种其他基础疾病，如心肺合并症，这限制了常规手术的可行性。对于早期重症肺癌及各种合并症患者，可采用多种先进的现代检测、检查、治疗和生命支持技术，确保成功的术前评估、术中保护和术后支持；同时，可以参加MDT以实现相关科室之间的最佳协调与合作，包括胸外科、麻醉科、呼吸和重症监护以及营养科（推荐类别：B；证据级别：2a）。早期重度肺癌患者最常见的手术原因是肺癌合并慢阻肺。

共识七：放疗在重症肺癌患者中的应用

放疗适用于肺癌的所有阶段。对于重症肺癌患者，放疗可能起到以下三个作用：

（1）对于早期不能耐受手术的重症患者进行根治性放疗；

（2）局部晚期重症肺癌患者，精准放疗联合化疗，达到与根治相同的目的；

（3）晚期重度肺癌患者的姑息放疗；放疗也可在特定区域使用，可迅速改善重症症状，而其与内科联合也可使患者受益（推荐类别：B；证据水平：2a）

共识八：介入技术在重症肺癌中的应用

肺部肿瘤的介入技术可以通过气道、胸壁或血管进行。肺癌患者可出现大气道阻塞、急性肺栓塞、咯血等多种急危重症。适当的介入技术可以迅速缓解或控制这些临床症状并提高PS评分，从而使其他抗肿瘤疗法成为可能，甚至可以治愈某些特定类型的肺癌。（推荐类别：B；证据级别：2a）。

共识九：抗肿瘤药物在重症肺癌患者中的应用

药物治疗并不是所有重症肺癌患者的禁忌症，关键是如何精准使用所选药物，实现高效低毒。目前治疗肺癌的药物主要包括化疗、靶向治疗、抗血管生成治疗和免疫治疗。对于靶向治疗，已经在 PS 0-3 分的患者中进行了临床研究；对于化疗、抗血管生成治疗和免疫治疗，临床研究主要在 PS 0 或 1 分的患者中进行，仅有少量来自 PS 2 分患者的数据。

共识十：生命支持技术在重症肺癌患者中的应用

起源于肺部的肿瘤通常伴有其他严重的疾病。众所周知，心脏和肺是最重要的维持生命的器官，这两个器官的衰竭通常预示着生命的终结。虽然心脏癌症很少见，但肺癌是全球最常见的癌症之一。因此，生命支持包括但不限于对重症肺癌患者使用呼吸支持技术是至关重要的（推荐类别：B；证据水平：2a）。

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