慢加急性肝衰竭肝移植围手术期康复评估与干预专家共识

慢加急性肝衰竭患者在肝移植围手术期面临多器官系统衰竭和术后并发症风险高等问题。本共识对肝移植围手术期综合康复措施进行了广泛探讨，在心肺和躯体康复的评估、干预以及其实施安全性达成了一定共识。本文摘录了的推荐意见。

肝移植是治疗慢加急性肝衰竭(acuteonchronicliverfailure，ACLF)唯一有效的方法，但长期慢性肝病状态以及手术打击导致的营养障碍和器官功能不全仍严重影响患者术后恢复。康复干预在肝病和外科手术患者中的应用已经得到国内外的认可，早期康复不仅可降低患者重症监护室(intensivecareunit，ICU)入住时间和住院时间，还可以减少再入院机会。

ACLF肝移植患者中如何实施康复，目前尚缺乏统一的共识，为进一步规范并推广康复治疗在ACLF患者肝移植围手术期的应用，改善ACLF患者肝移植预后，中国医师协会器官移植医师分会移植免疫学专业委员会、中国康复医学会器官移植康复专业委员会和广东省医师协会器官移植医师分会在前期ACLF围手术期综合管理共识的基础上，进一步提出围手术期康复评估与干预的重要性，并组织相关专家制定该共识。

共识主要包括ACLF患者肝移植围手术期的康复评估以及在此基础上制定的个体化康复方案。

推荐意见1：

除了常规病史采集和体格检查外，ACLF患者应进行感染筛查和胸部影像学、血气分析、肺功能、心脏超声检查，以了解通气和换气功能。如存在肺损伤或HPS或POPH，应对氧合指数[动脉血氧分压(partialarterialpressureofoxygen，PaO2)/吸入氧浓度(fractionofinspiredoxygen，FiO2)]、肺动脉压和通气血流比例进一步分级评估。

(推荐等级：BPS)

呼吸驱动合并肝细胞明显损害的ACLF患者，肝性脑病的发生率明显升高。肝性脑病的级别越高，发生脑水肿的风险越高，严重者可累及呼吸中枢，引起呼吸抑制、气道保护性反射减弱，进而继发缺氧和肺部感染。头颅CT检查可了解明显的颅内病变，如出血、梗死和脑水肿。经颅彩色多普勒超声(transcranialcolor-codedduplexDoppler，TCCD)具有无创和可重复性的特点，可用于严重肝性脑病颅内血流、颅内高压中线是否偏移的评估。脑电图监测可提供更多神经元电生理信息。

推荐意见2：

ACLF合并严重肝性脑病患者，应常规进行头颅CT筛查，必要时行TCCD和脑电图监测，以了解中枢呼吸驱动是否受损。

(推荐等级：1C)

呼吸动度和气道自我保护能力除了中枢驱动的影响，胸廓肌肉和膈肌的运动决定着气道是否能完成自我保护和正常通气。常用的指标有胸廓柔韧性和活动度(diaphragmaticstretch)、主被动咳嗽力量分级、膈肌活动度和增厚率，均与患者发生肺部感染和插管风险有良好的相关性。机械通气患者还需监测气道压、胸腔内压，大量腹腔积液或中毒性鼓肠患者还需监测腹内压，以了解影响呼吸动度的因素，评估撤机风险。

推荐意见3：

建议常规采用主观胸廓柔韧性和活动度、主被动咳嗽力量分级、咳嗽峰流量、超声膈肌活动度和增厚率等了解气道分泌物廓清能力、评估膈肌移动度、厚度和增厚率。对机械通气的患者需每日进行撤机评估。

(推荐等级：1B)

推荐意见4：

对于非机械通气并可以配合患者，建议采用改良Borg量表联合6MWT评估患者的呼吸运动储备和耐受能力。利用肺通气功能测试仪器检测肺活量、FEV1、呼气峰流速等指标可以动态评估患者康复效果。

(推荐等级：2B)

推荐意见5：

(1)应通过详细的病史询问和体格检查，了解ACLF患者的基础心脏情况；

(2)建议ACLF患者术前常规行心肌酶学、心电图、心脏超声检查，长期肝硬化患者建议行动态心电图检查、心脏超声评估肺动脉压；

(3)存在冠心病高危因素患者，应常规行冠状动脉CTA或造影以明确是否存在血管病变和程度，对于严重冠状动脉病变，应请心血管内科评估血管重建指征；

(4)围手术期评估心脏功能，还应结合手术麻醉时长、出血量、输血量、无肝期时间和移植物冷缺血时间等因素，严密监测血流动力学和内环境改变。

(推荐等级：BPS)

推荐意见6：

在血流动力学稳定的ACLF患者中，建议采用MET或6MWT对心脏储备功能进行初筛，对于储备异常的患者，建议行进一步心肺运动测试，定量评估peakVO2、AT等指标，指导分级康复干预。

(推荐等级：2C)

推荐意见7：

ACLF的躯体功能应在评估营养状态和全身状况的基础上，从肌肉含量和质量、运动耐量和生活自理能力这三个维度进行等级评价。依据各中心特点，选用合适的评估量表和方法。

(推荐等级：1B)

推荐意见8：

建议根据患者病情严重程度进行个体化的康复方案制定。昏迷和完全机控通气患者，采用被动的体位、纤维支气管镜和胸部物理治疗方式；撤机过渡期应减少镇静和降低呼吸肌辅助力度，在被动物理治疗的基础上，逐渐增加包含咳嗽和膈肌刺激的主动循环呼吸技术，每日进行神志、气道自我保护能力、膈肌功能等相关的撤机评估，撤机后仍维持一段时间被动与主动相结合的康复模式；完全主动的锻炼模式则要求患者病情稳定后完全遵嘱配合，通过康复师指导、逐级提高时间和强度的形式，提高患者无氧运动耐受。

(推荐等级：1B)

推荐意见9：

心脏康复干预，应以基础心脏病评估为基础，在保障氧输送前提下，采用逐级升高强度或频率的躯体运动方式，如床旁踏车→坐立→站立→辅助步行→自主步行→慢走→快走→慢跑，同时适当增加阻抗运动，如提重物、抗阻踏车或行走，以提高氧摄取率，最终达到能生活自理、低氧或无氧运动耐受的目标，均适用于术前预康复和术后心脏康复。

(推荐等级：1B)

推荐意见10：

(1)对于昏迷或意识不清的患者可针对其股四头肌等负重的大肌群实施每日30min的神经肌肉电刺激。并进行每日唤醒，根据病情开展四肢关节被动活动。

(推荐等级：1C)

(2)对于清醒可配合患者，术前指导其进行30~60min、达到≥150分钟/周的有氧运动或有氧运动与抗阻训练相结合的训练方案。术后根据肌力情况进行四肢的被动关节活动训练级床上被动脚踏车训练。

(推荐等级：1C)

(3)对于意识清楚且有一定肌力的患者围手术期进行四肢的主动关节活动度训练，借助motomed智能运动训练系统进行床上踏车训练，并指导患者进行床上活动、床边坐起等的功能活动训练。

(推荐等级：2C)

推荐意见11：

建议对ACLF患者围手术期早期康复阶段实施呼吸、血流动力学和出血风险监测。建议康复运动在术后24h后实施。存在氧输送不足如急性呼吸窘迫、血流动力学不稳定、严重凝血紊乱如活动性出血、大量深静脉栓塞脱落风险和切口广泛愈合不良者，应暂缓实施运动康复。

(推荐等级：1B)

参考文献：器官移植.2022,13(5):543-554.