Stroke：10年随访：短暂性脑缺血发作和轻微中风后紧急二级预防的长期意义如何

现在有一些治疗方法可以预防短暂性脑缺血发作（TIA）和轻微中风后的复发中风。这些干预措施可使复发中风的短期风险降低90%。然而，为了使干预措施最有效，TIA和小卒中必须被紧急诊断和治疗，因为在事件发生后的头7天内，复发卒中的风险很高。

过去，在英国等国家，绝大多数的TIA和轻微卒中都是在初级医疗机构进行首次评估的，患者在事件发生和治疗处方之间面临着≈20天的延迟。

EXPRESS研究（早期使用现有的卒中预防策略）显示，通过设立紧急门诊TIA诊所，将事件发生和治疗处方之间的延迟时间减少到1天，90天的复发卒中风险从10天减少到20天。此外，EXPRESS显示，这些紧急门诊大大减少了与血管事件和指数事件后6个月的残疾有关的医院护理费用。

SOS-TIA研究（全天候访问的短暂性脑缺血发作诊所）也取得了类似结果。尽管这些研究是非随机的，但在临床指南中被广泛认为是提供了急性评估获益的高质量证据，而且早期卒中复发风险的大幅降低已经在急性抗血小板治疗的随机试验中得到证实。此外，欧洲以外的地区也已经实施了轻微卒中和TIA的门诊管理。

尽管紧急TIA/轻微卒中门诊在短期内有很大的好处，但这种急性预防干预措施在长期内对结果和成本产生影响的证据却很有限。在CHANCE试验（氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件的高危患者）中，双重抗血小板治疗在降低复发卒中风险方面的早期获益在1年后仍然存在，但没有长期数据。

在心肌梗死中，1个月的阿司匹林与安慰剂急性期治疗的早期生存获益至少维持了10年，但这是基于初始事件严重程度的降低而不是预防复发。如果TIA/轻度卒中后的高风险是短暂的，因此复发风险被永久重置到较低水平的紧急二级预防，人们可能期望EXPRESS或SOS-TIA等研究中急性治疗的早期获益能在长期随访中保持。

然而，如果早期高风险的患者在长期内仍有复发卒中的高风险，那么急性干预的任何益处可能会随着时间的推移而减少，事件只是被延迟而不是被完全预防。

通过EXPRESS研究，牛津大学的Ramon Luengo-Fernandez等人， 评估了TIA/轻度卒中紧急门诊在降低复发卒中风险、减少残疾和医院护理费用方面的短期效益在10年内的维持程度。

EXPRESS是一项基于人群的前瞻性研究，研究前（第一阶段：2002年4月-2004年9月；n=310）与后（第二阶段：2004年10月-2007年3月；n=281）对短暂性脑缺血发作/轻微卒中的早期评估和治疗对早期复发卒中风险的影响，有外部对照。本报告评估了对10年复发卒中风险、功能结果、生活质量和费用的影响。

第二阶段的卒中风险降低在10年时仍然明显（55/23.3%对82/31.6%；危险比=0.68[95%CI，0.48-0.95]；P=0.024），对致残或致命卒中风险的影响也很明显（17/7.7%对32/13.1%；危险比=0.54[0.30-0.97]；P=0.036）。这些影响是由于维持了早期卒中风险的降低，90天后既没有额外的益处，也没有反弹追赶（90天后危险比=0.88[0.65-1.44]，P=0.88；危险比=0.83[0.42-1.65]，P=0.59，分别）。

第二阶段患者的无残疾预期寿命高出0.59（0.03-1.15；P=0.043）年，质量调整后的预期寿命也是如此（0.49[0.03-0.95]；P=0.036）。

总的来说，参加第2期诊所的患者10年的费用并不明显地高（1022美元[-3865-5907]；P=0.66）。第2阶段与第1阶段相比，每个质量调整生命年获得的额外费用为2103美元，远远低于目前的成本效益阈值。

对短暂性脑缺血发作或轻微脑卒中患者进行紧急评估和治疗，可长期减少复发脑卒中并改善预后，随着时间的推移，早期效益几乎没有萎缩，即使在10年的时间范围内，也是物有所值。结果表明，短期内对短暂性脑缺血发作/轻微脑卒中的其他有效急性治疗也将有可能产生长期效益。
原文出处：
Luengo-Fernandez R, Li L, Silver L, Gutnikov S, Beddows NC, Rothwell PM. Long-Term Impact of Urgent Secondary Prevention After Transient Ischemic Attack and Minor Stroke: Ten-Year Follow-Up of the EXPRESS Study. Stroke. Published online October 28, 2021:STROKEAHA.121.034279. doi:10.1161/STROKEAHA.121.034279