疫苗管理法草案居然有一个重大bug！
2019-07-04 疫苗与科学 健康界
震惊全国的长春长生狂犬病疫苗造假事件发生后，我国迅速制订了疫苗管理法。几经修订，目前已经形成了草案， 6月25日～29日即将在北京举行 十三届全国人大常委会第十一次会议，将三审该草案。在此之前，陶医生已经两次提出了自己的修改意见（中华人民共和国疫苗管理法，你可以更完美，以及 如果疫苗管理法不给力，后果将会怎样？）。我的有些意见被采纳了（比如产院发接种证），有些没有被采纳，这也在意料之中。努力在
在此之前，陶医生已经两次提出了自己的修改意见（中华人民共和国疫苗管理法，你可以更完美，以及 如果疫苗管理法不给力，后果将会怎样？）。我的有些意见被采纳了（比如产院发接种证），有些没有被采纳，这也在意料之中。努力在我，成败不期。
这次草案相对于之前的征求意见稿，做了重大修订。我通读全文后，忽然意识到草案存在一个普通人甚至专业人员难以察觉的重大bug。
我赶紧找之前的征求意见稿，没有看到这条导致重大bug的表述，看来是这次调整后新增的内容。陶医生确信：如果这个bug不填补，管理法正式实施后患无穷。所以，我要赶在审议前揭示这个被修订者们潜意识里忽略的bug。
要说这个bug，先要从疫苗的分类说起。
疫苗管理法不是面向专业人员的技术方案，而是一个面向公众的法规性文件，应该尽量用通俗易懂的语言来写就。一个普通文化水平的中国公民阅读该法后，应该不至于无法理解或者发生误解。
无论是这次的【免疫规划疫苗/非免疫规划疫苗】还是以前的【一类疫苗/二类疫苗】，如果不名词解释，公众根本无法理解其意思。然而公众看过名词解释后，理解出来的就是【免费疫苗/自费疫苗】的意思。
更加搞笑的是，中国疾控中心下属的免疫规划中心，是全国预防接种管理的最高技术部门。免疫规划中心管免疫规划疫苗，这个理所应当。那么请问：
免疫规划中心管得了非免疫规划疫苗吗？
免疫规划中心管得了非免疫规划疫苗吗？
免疫规划中心管得了非免疫规划疫苗吗？
搞笑的问题问三遍哈。答案是：也在管。如果坚持使用非免疫规划疫苗这个说法，那就属于把笑话坚持到底了。
每次疫苗管理法征求意见，我都提直接用【免费疫苗/自费疫苗】作为疫苗分类，这样无需解释，所有人都可以正确理解。 这个疫苗分类，从疫苗管理法初稿开始就没有变过，虽然我一直在吐槽，但就是不改，无语。
知道了疫苗分类，然后我们来正视这个bug，请看以下条款：
第六条 国家实行免疫规划制度。
居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，并履行接种免疫规划疫苗的义务。政府免费向居民提供免疫规划疫苗。
请问大家，有没有看出重大bug了么？
疫苗管理法第六条的第1段和第2段，各有一个相同性质的重大缺失。
第一个重大缺失：自费疫苗的接种权利保障
居民依法享有接种免疫规划疫苗（免费疫苗）的权利，请问：非免疫规划疫苗（自费疫苗）呢？居民有没有依法享有接种它们的权利呢？
如果接种单位不给居民接种免费疫苗，我们都知道这违反了疫苗管理法的明文规定。但是，基于【法无明文规定不违法】的默认原则，如果接种单位不提供自费疫苗接种服务，谁也不能说那是违法行为。
我不清楚，未提及自费疫苗究竟是一种故意还是疏忽，总之这即将造成的后果就是：疫苗管理法允许接种单位不提供自费疫苗，这可能剥夺居民接种自费疫苗的权利。
在中国医改的大背景下，药品低加价甚至零加价成为一种趋势。疫苗作为药品种类的一个小分支，无法抵抗这种趋势，有些地方已经是零加价（比如上海），大多数地区附加少量冷链储运费或接种服务费，每支加价20～30元。
接种自费疫苗本来就不纳入考核指标，还要投入不少人力提供服务和处理不良反应。以前有加价政策激励，接种单位还愿意提供接种（也有怕不良反应麻烦而消极提供的）。现在这种经济激励逐渐式微，如果再釜底抽薪地去除法律保障措施，那么接种单位不接种自费疫苗的情况可能会越来越多，家长们为了给孩子接种自费疫苗到处跑可能变成常态。
打开天窗说亮话吧，居民应不应该依法享有接种自费疫苗的权利呢？
我认为，以我国目前的市场经济水平和社会发展水平，如果还不能大大方方承认居民有这种权利，那真是一种彻骨寒冷的悲哀。
进入新时期，我国的主要矛盾是人民日益增长的美好生活需要与不给力发展的矛盾。家长们希望在接种免费疫苗的基础上给孩子尽可能接种自费疫苗，以获得更全面的保护。这种最大程度保障孩子健康福祉的努力，难道不是人民日益增长的美好生活需求的一部分吗？
我善意地认为，疫苗管理法第六条缺失对接种自费疫苗的法律保障，这只是一种集体潜意识导致的疏漏，并非主观故意。
这种集体潜意识，在中国预防接种领域一直存在。影响着很多专业人员的思维方式和规章制度的制订。这种集体潜意识就是：歧视自费疫苗。
这种对自费疫苗的歧视，具体体现为1978年至2005年，我国在预防接种政策上一直是【计划免疫】。
【计划免疫】这个术语，会让人潜意识地与计划经济制度联系在一起，其实质内容强调的是按计划接种免费疫苗。提到计划免疫，能让人想起的就是四苗防六病的口号，后来变成了五苗防七病（增加乙肝疫苗预防乙肝）。计划免疫的四苗或五苗都是免费疫苗，并未涵盖属于市场经济、公众自愿选择的自费疫苗。
计划免疫重免费疫苗的思维，体现在中国疫苗接种管理的方方面面。
比如，以前把疫苗分为一类和二类疫苗，一类疫苗是免费疫苗，二类疫苗是自费疫苗，自费疫苗也就是老二的地位。在中国人观念里，第一名的重要性远高于第二名。
比如，在多种疫苗都可以接种时，很多地区规定免费疫苗优先接种，而不是按照疾病预防疾病的严重程度，从科学上安排疫苗接种顺序，实现对儿童的最佳保护。
再比如，中国的自费疫苗市场存在了20多年，中国疾控中心至今还没有给出过自费疫苗接种程序表，只有免费疫苗接种程序表。有些地区自己制订了自费疫苗接种程序表，然而却没有和免费疫苗的程序表整合在一起，无法给孩子提供最全面的一站式解决方案。实际接种过程中，仍然是优先接种免费疫苗，孩子往往无法及时接种自费疫苗获得保护。
平时的预防接种工作督导中，有些地区往往重视对免费疫苗接种率和流通过程的检查，有意无意忽略或很少安排对自费疫苗的检查，或者即便检查也是走过场。我个人认为，这也是2016年山东发生非法经营疫苗案的重要原因之一（该案中涉及的200万支疫苗全部是自费疫苗）。
第二个重大缺失：官方对居民接种自费疫苗的态度
第六条第2段【县级以上人民政府及其有关部门应当保障适龄儿童接种免疫规划疫苗。监护人应当依法保证适龄儿童按时接种免疫规划疫苗】，强调了接种免费疫苗过程中，政府和监护人必须给予保障。言下之意，接种免费疫苗非常重要，政府和监护人应该持积极支持的态度。
然而，对于接种自费疫苗，政府和监护人应该持怎样的态度？
疫苗管理法里没有阐述政府和公众对于自费疫苗应该持怎样的态度。
从科学上来说，自费疫苗和免费疫苗一样可以预防疾病，有些自费疫苗是世界卫生组织强烈建议接种的，在很多国家已经纳入免费，但在我国还是自费疫苗。2016年山东疫苗事件之后，世界卫生组织就建议我国考虑将肺炎结合疫苗和Hib疫苗纳入免费，但3年过去了，都还没有实现。
另外，自费疫苗是免费疫苗的后备军。只有广泛接种的自费疫苗，产量充足，有了一定的群众基础和使用经验，才有可能在将来纳入免费疫苗。
我相信，很多人都可以理解这样一个事实：我国目前在疫苗领域的政府投入水平有限，所以还有很多疫苗只能作为自费疫苗。
但是，我们更应该承认这样两个事实：自费疫苗同样可以为孩子提供保护，现在的自费疫苗将来可能就变成免费疫苗。
基于上述两个事实，我认为政府应该对公众接种自费疫苗明确表达出支持鼓励的态度，而不能只谈接种免费疫苗的义务和保障措施。
政府在自费疫苗上不明朗的态度，会导致公众误以为自费疫苗不重要而错过给孩子最佳保护的时机，同时政府的态度还会影响接种医生，导致专业人员不愿意向家长推荐自费疫苗。这无助于提高孩子的健康水平，抑制了人民对美好生活的需要。
所以，我认为疫苗管理法里应该明确无误地向公众和专业人员传递这样的信号：自费疫苗和免费疫苗同等重要，政府鼓励公众在知情自愿的基础上选择自费疫苗，还鼓励专业人员向公众推荐自费疫苗。
好了，重大bug分析完了，如果要修改第六条，我抛砖引玉一下：
第六条 国家实行免疫规划制度。
居住在中国境内的居民，依法享有接种疫苗的权利，纳入国家免疫规划的疫苗，政府免费向居民提供；未纳入国家免疫规划的疫苗，由居民自愿自费接种。
县级以上人民政府及其有关部门应当保障适龄儿童接种疫苗。监护人应当依法保证适龄儿童按时接种免费疫苗。政府鼓励居民在知情自愿的基础上选择自费疫苗。专业人员应该向公众介绍关于自费疫苗的正确知识，促进居民做出有利于健康的选择。
OK，我的招出完了，请疫苗管理法立法者接招。
最后，说说我希望疫苗管理法再改掉一个毫无必要的折腾。
第三十八条 疫苗上市许可持有人在销售疫苗时，应当提供加盖其印章的批签发证明复印件或者电子文件；销售进口疫苗的，还应当提供加盖其印章的进口药品通关单复印件或者电子文件。
疾病预防控制机构、接种单位在接收或者购进疫苗时，应当索取前款规定的证明文件，并保存至疫苗有效期满后不少于五年备查。
疾控中心和接种单位作为专业机构，在接受疫苗时只需要关心疫苗的质量。疫苗质量合格的标准，就是疫苗是否获得批签发合格的证明。国家的疫苗批签发机构应该审核进口疫苗是否合法通关，而不是让专业机构去审核。
一种进口疫苗要拿到了批签发合格证明，必然要向批签发机构出示合法的通关证明。我们都无法想像：一种非法流入我国的水货疫苗，竟然可以通过批签发机构的审核，获得其盖章的批签发合格证明。
所以，只要能够出示批签发合格证明的进口疫苗，必然是合法渠道进口到我国的，必然有进口药品通关单。既然批签发证明已经足以证明疫苗进口的合法性，为何还要在销售时同时提供这两种材料呢？只要批签发证明就足矣。
好了，我又要给出我的修改意见了（删除关于进口疫苗的那句话即可）：
第三十八条 疫苗上市许可持有人在销售疫苗时，应当提供加盖其印章的批签发证明复印件或者电子文件。
疾病预防控制机构、接种单位在接收或者购进疫苗时，应当索取前款规定的证明文件，并保存至疫苗有效期满后不少于五年备查。
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