王小平：司法精神医学新进展与青少年自杀自伤的干预和治疗

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前言

司法精神病鉴定，是指运用司法精神病学的理论和方法，对涉及与法律有关的精神状态、法定能力（如刑事责任能力、受审能力、服刑能力、民事行为能力、监护能力、被害人自我防卫能力、作证能力等）、精神损伤程度、智能障碍等问题进行鉴定。

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众所周知，您是司法鉴定领域的知名专家，您能简单介绍一下目前国内司法鉴定方面的发展和建设吗？

王小平教授

中南大学湘雅二院

司法精神病学是精神病学领域里面一个很重要的亚专科，但近几年我国这个领域进展并不显著。从目前的进展来看，我们团队做的贡献可能相对多一些。我们团队重点关注了精神障碍患者中容易产生暴力行为的群体，比如精神分裂症患者，我们着重研究该群体发生暴力行为的高危因素及机制；此外，我们还关注了人格障碍群体，这是两个比较主要的高暴力风险群体。在这方面的研究，真正的突破性进展比较少。另外，对高暴力风险精神障碍患者的评估也十分重要，因此我们还做了高暴力风险群体的评估及预测，比如法院要裁决患者是否需要强制治疗，我们就需要使用标准工具评估来提供参考，然后将预测结果提供给法院。目前，我们组已经做了一个有关无责任能力精神障碍患者暴力危险性评估的专家共识，该共识包括了精神障碍患者危险性评估的参考标准，我们希望通过这个共识提高危险性评估的一致性，尽管还只是一个比较定性的评估，但对我们医生来讲，这个专家共识有可能成为一个共同参考的标准。我们希望未来会有一个相对稳定的评估，比如那些治疗比较彻底、自知力比较完整的，而且还具有较好社会支持等保护因素的患者就是低风险患者，完全可以解除强制医疗。反之，对那些有明确循证基础，如难治、依从性不好、共病人格障碍或精神活性物质滥用的群体，就是高风险人群。对于这种高风险人群，应建议继续强制治疗，并且要根据动态的病情变化去评估，随时与医生、法官沟通交流，根据实时的情况，给法官提供灵活处置的方案，比如说尽管患者存在风险因素，但是患者年龄到了六、七十岁以后，年老体衰，其风险其实也是可控的。未来希望通过多中心研究，把中国所有犯罪精神障碍人群的数据关联在一起，形成一个大数据库。有了数据库以后，我们就可以基于数据库做比对，就能够预测某一新患者未来某个阶段发生暴力风险的概率，类似于人工智能预测，同时也有助于实时更新数据库，提高数据质和量，产生更佳的预测信效度。这个数据库中患者也需要随访结局，尤其是患者在强制医疗所和回归社区后的结局，但这件事比较难做，在这方面的进展也不多，我们希望未来有更多的人参与进来，从而把暴力评估预测、预防、治疗和管理建立在科学评估的基础上。过去，国内在暴力风险评估方面，很多是基于治疗效果，但很多患者治疗效果不佳，就导致很多患者只能长期待在医院里，从而导致安康医院周转慢，成本增加，同时患者人身自由权受到损害。我们未来需要做更好的平衡，基于科学的评估结果来做强制治疗的决策。这样的话既能在保证社会安全的基础上最大化保护患者的人身权利，又能够大大降低医疗成本。

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近年来，精神病学领域取得了不少重要成果。请问在儿童自闭症方面哪些重要研究成果可以跟我们分享的吗，谢谢！

王小平教授

中南大学湘雅二院

儿童自闭症和精神分裂症一样机制比较复杂，目前相关进展有限。从目前的研究来看，国内外有很多研究在关注肠道菌群方面，希望通过肠道菌群研究发现自闭症的机制，这也可能是所有精神障碍的非特异性机制，希望这些研究结果能为自闭症的机制探索和干预带来线索。目前我们的主要工作还是聚焦在临床表型的评估或测量，划分儿童自闭症的类别或亚型，并通过有针对性训练获得疗效，再进一步随访患者的功能结局的变化，如功能的恢复程度、患者相应生物学标记的变化等。

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近年来，青少年自杀自伤的发生率有逐年上升的趋势，引起社会的广泛关注。在精神心理科临床工作中，对前来就诊的自杀自伤青少年患者进行治疗与干预时，精神卫生工作者需要了解和遵循哪些伦理原则？

王小平教授

中南大学湘雅二院

关于青少年自伤自杀，首先要区分其自伤自杀有没有精神障碍。有些自伤自杀，可能并不能建立精神障碍诊断，比如是一个人压力的释放和表达，或者是针对压力的一种应对方式。另一种可能与精神障碍相关，比如在抑郁症、双相抑郁、人格障碍等基础上发生的自伤自杀。作为临床医生就要区分这些自伤自杀行为的背景，那些有精神障碍的人，精神科医生可以介入。有些自伤自杀的人也需要临床心理科和精神科医生联合介入。如果患者病情比较严重，甚至难以沟通，那要尊重监护人的意见，并且要注意隐私保密。值得注意的是，病情不严重的患者，因为患者还没有达到精神卫生法中严重精神障碍的程度，需要与患者达成共识，既要尊重他的意愿选择治疗方法，也要管控风险，哪怕是那些非自杀性自伤的患者，虽然不属于自杀，但也存在自杀风险，精神科医生要与患者或家属建立良好的医患联盟，将风险降到一个常态水平。由于临床上消除这种风险比较困难，所以精神科医生既要有过硬的临床功底，也要把把握好法律伦理边界，做到干预专业及时，又不触犯患者的权利。

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针对精神卫生事业的发展和建设，作为国家精神心理疾病临床医学研究中心主任，您对即将从事该领域的医务工作者有何建议？

王小平教授

中南大学湘雅二院

作为临床医生首先最重要的是临床功底，要掌握足够的专业知识、专业技能、法律伦理知识，因为精神卫生服务与这些能力密切相关；第二，作为卫生工作者一定要认识到，我们的服务对象是精神障碍患者，让患者尤其重性精神障碍患者获得疗效回归社会是主要目标，而不是让患者长期在医院里治疗，这一点未来需要特别注意。再进一步，我们希望一些优秀的、有能力、有兴趣的精神科医生可以从事精神科基础与临床研究，用研究结果来提升我们的临床服务质量，比如我们可以建立一些临床研究队列，进行长期随访，以了解精神障碍的机制，最终达到精神障碍可以客观诊断、精准治疗的目的。

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作者 | K.K

编辑 | K.K

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