肿瘤微环境与非霍奇金淋巴瘤的发病与耐药

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一组生物学行为各异、治疗反应不同的恶性淋巴细胞增殖性疾病，主要分为B 细胞和T/NK细胞淋巴瘤，其发病率呈逐年上升的趋势。NHL的治疗包括化疗、放疗和靶向治疗。

除肿瘤细胞本身以外，肿瘤微环境对于NHL的发病与耐药具有重要意义。因此，人们越来越多地关注肿瘤微环境与淋巴瘤疾病进展的关系以及针对肿瘤微环境的靶向药物的研发。我们对淋巴瘤微环境与NHL发病及耐药的相关机制进行综述。

肿瘤微环境的组成主要包括单核/巨噬细胞、T细胞、基质细胞、间充质干细胞（MSC）、树突细胞等。淋巴瘤细胞能与上述细胞及其产生的趋化因子和黏附分子相互作用，影响肿瘤的生长、增殖、迁移及归巢。

一、单核/巨噬细胞

巨噬细胞的功能多元化，包括炎症反应、免疫应答、组织重构、形态发生等。经典M1型是由IL-12 和TNF-α介导的炎症反应，M2型则是IL-4、IL-3 和IL-10 介导的组织重构，促进肿瘤生长、增殖、扩散。

淋巴瘤相关巨噬细胞（lymphomaassociatedmacrophage，LAM）属于M2 型，可释放调节肿瘤生长、血管生成、侵袭和（或）转移相关的生长因子、细胞因子、趋化因子等。

B细胞淋巴瘤中的巨噬细胞可分泌产生基质金属蛋白酶MMP-9，促进CD25（IL-2Rα受体）阳性T细胞上的sIL-2R从细胞表面分离，导致血清sIL-2R 升高，与淋巴瘤患者的不良预后有关。

最近的研究发现，LAM 是滤泡性淋巴瘤（FL）的独立预后因素之一。在FL中LAM过表达IL-4，继而激活STAT6 途径，保护肿瘤细胞免于自发性的Fas 介导的细胞死亡。

FL 巨噬细胞还能释放免疫抑制分子IL4I1，抑制T 细胞的增殖与应答，引起局部免疫逃逸。同时LAM 分泌IFN-γ，通过上调STAT1 表达增加巨噬细胞的迁移。

套细胞淋巴瘤（MCL）中亦常伴大量巨噬细胞，高水平巨噬细胞的患者中肿瘤细胞有丝分裂和原始淋巴样细胞比例更多。LAM 能表达TNF 家族成员B 细胞活化因子（BAFF）和增殖诱导配体（APRIL），通过与相应的受体（BAFF-R、BCMA、TACI）结合给MCL 细胞提供了生存信号。

来那度胺能抑制LAM，下调血管内皮生长因子C（VEGF-C）的表达，抑制功能性肿瘤淋巴血管生成。这一免疫调节药物已在复发/难治性MCL中显示了良好的治疗反应。

二、T细胞

CD4 阳性CD25 高表达FOXP3 阳性的调节性T 细胞（Treg）可抑制肿瘤微环境中抗肿瘤免疫的应答，因此与淋巴瘤不良预后有关。由于淋巴瘤常伴有EBV感染，通过消耗Treg 或阻断其抑制性的调控分子来调节Treg 的功能可以作为EBV阳性淋巴瘤新的治疗策略。

在FL 中滤泡内辅助性T 细胞（TFH）是在BCL6 调控下的辅助性T 细胞。FL 的TFH 过表达IL-4、IL-2、IFN-γ。IL-4 与STAT6、ERK依赖的FL 中B细胞激活有关。

IL-2则可激活JAK、STAT5、PI3K 等信号通路，与肿瘤生长、扩散有关。同时，IFN-γ可诱导基质细胞表达色氨酸分解代谢酶IDO，抑制T 细胞增殖与应答。因此，TFH 在产生促进免疫逃逸、肿生存生长的免疫抑制的肿瘤微环境中起着重要作用。

在MCL 中CD40 的表达及其对CD40 配体（CD154）阳性T 细胞的相互作用也可促进肿瘤细胞的生存和转移。来那度胺不仅作用于LAM，还能刺激细胞毒性T 细胞和NK细胞的活性，促进两者的增殖，增加Fas、CD80、CD86、CD83的表达，促进抗肿瘤B细胞的效应。

临床试验证实，来那度胺单药或联合利妥昔单抗治疗复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）已取得良好的疗效。

此外，FL 的TFH表达PD-1，运用抗PD-1 和PD-L1 拮抗剂单抗可以阻断肿瘤抑制性的PD-1 信号途径，发挥PD-L1/PD-1 介导的抑制TFH增殖的功能，从而起到抗淋巴瘤的作用。

三、基质细胞

基质细胞主要包括成纤维细胞、免疫细胞、周细胞和炎性细胞等。DLBCL 中可检测到两种基质细胞相关信号通路的异常，一种与患者较好的预后有关，称为stromal-1 信号通路；另一种stromal-2 信号通路提示不良预后，由VEGF等一系列编码内皮细胞及血管生成的关键调控因子组成。

VEGF 高表达能促进肿瘤血管形成，导致肿瘤微血管密度增加，与DLBCL进展及恶性程度成正比［28］。一些具有抗VEGF活性和血小板衍生生长因子受体（PDGFR）效应的药物可能成为stromal-2 信号通路的治疗靶点。

在FL 中网状成纤维细胞（fibroblastic reticular cell，FRC）可特异性释放CCL2 趋化因子，募集LAM，发挥LAM促肿瘤增殖及转移的作用。

在基质细胞产生的旁分泌分子中，Hedgehog（Hh）配体、BAFF、IL-15、肝细胞生长因子（HGF）和黏附分子CD106，都可在正常和恶性的生发中心B细胞上促进抗肿瘤细胞凋亡的效应。

旁分泌的Hh信号传导途径可通过上调药物转运蛋白ATP结合盒（ABC）G2促进基质介导的化疗耐药。VLA-4 阳性FL 细胞黏附在CD106 阳性基质细胞上能使肿瘤细胞逃逸利妥昔单抗诱导的凋亡作用。

此外，MCL 细胞与基质细胞黏附，能触发一种c-Myc/MiR-548m 的前馈环，使得c-Myc 持续激活和MiR-548m 下调，进而上调HDAC6，导致基质介导的肿瘤细胞生长和淋巴瘤进展。

 已有的体内、体外实验均表明，HDAC6选择性抑制剂单药或联合使用c-Myc抑制剂可促进肿瘤细胞死亡、消除细胞黏附介导的耐药、减少克隆生成，从而抑制肿瘤生长［36］，因而HDAC6、c-Myc将成为淋巴瘤研发新药的重要靶点。

四、MSC

MSC是一类存在于多种组织、具有多向分化潜力的非造血干细胞的成体干细胞，具有独特的细胞因子分泌功能，维持着骨髓的微环境。

MSC 通过在MCL细胞高表达的G蛋白连接的趋化因子受体（CXCR）4 和5 吸引肿瘤细胞。VLA-4 整合体（CD49d）与CXCR通过绑定各自的基质配体［血管细胞黏附分子1（VCAM-1）和纤维连接蛋白（FN）］联合作用，这种肿瘤细胞与辅助细胞间的“对话（cross talk）”导致了肿瘤生存及耐药途径的激活。

FL的MSC则高表达CCL-2 及其配体CCR2，介导单核细胞募集至肿瘤部位，触发其分化成为LAM，促进淋巴瘤生长。

五、树突细胞

大部分DLBCL 包含CD1a 阳性的未成熟树突细胞，后者可募集肿瘤中CD83阳性的成熟树突细胞，有利于疾病预后，提示在DLBCL中促进肿瘤内树突细胞成熟和分化可能成为DLBCL治疗的靶点。

还有研究显示，对化疗反应不佳的DLBCL患者采用抗原处理过的树突细胞进行接种，可能是一种理想的免疫学治疗方法。

在FL中，滤泡树突细胞（follicular dendritic cell，FDC）可通过两种机制阻滞生发中心B细胞的凋亡：其中一种消除生发中心B细胞核内组织蛋白酶依赖的核酸内切酶的活性；

另一种是通过维持生发中心B细胞内高水平的Fas 相关死亡域（FADD）样转化酶（FLICE）抑制蛋白（cFLIP），防止FDC 黏附的生发中心B 细胞中凋亡酶caspase-8 和caspase-3 的活化。FDC还可上调MDR1，一种ATP 结合盒转运蛋白，触发FL细胞多药耐药。

六、CXCR、黏附分子

淋巴细胞迁移和归巢需要CXCR与黏附分子，包括整联蛋白、CD44、L-型选择素等［45］。CXCR5是CXCL13趋化因子的受体，表达于CD4阳性和CD8阳性的T细胞，与后者结合后参与引导T细胞的迁移以及B细胞进入次级淋巴器官的B细胞区。

一项队列研究发现，血清中升高的CXCL13与B细胞性NHL的发病危险度增加密切相关。在胃黏膜组织相关性淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT）中，肿瘤细胞通过CXCR7信号通路介导向胃黏膜层归巢，结内DLBCL和其他边缘区B细胞淋巴瘤细胞通过CXCR4向骨髓归巢，导致边缘区淋巴瘤疾病进展及转化至DLBCL.

DLBCL淋巴瘤细胞可分泌BCL2及促炎细胞因子，继而激活NF-κB，促进CCR7 的异常表达，最终导致DLBCL向中枢神经系统浸润。

在MCL中CXCR5 高表达可促进恶性B 淋巴细胞的迁移，导致淋巴瘤的播散，VLA4也呈中-高表达，能与VCAM-1结合，介导淋巴细胞及其他造血细胞与表皮细胞、基质细胞相黏附，导致细胞黏附介导的耐药；LPAM-1 高表达，与地址素（也称为MAdCAM-1）结合，通常与胃肠道受累有关。

在靶向治疗方面，黏附分子作用下，淋巴瘤细胞黏附于基质细胞，可免于利妥昔单抗诱导的细胞凋亡。以黏附分子VLA-4 为靶向的药物那他珠单抗（Natalizumab），能显著减少B细胞黏附于FN，从而一定程度上克服细胞黏附介导的对利妥昔单抗及细胞毒性药物的耐药。

肿瘤细胞表面的CXCR4与基质中的CXCL12 相互作用可激活CXCR4，触发肿瘤细胞增殖和促生存信号通路，导致肿瘤生存和耐药。

CXCR4拮抗剂普乐沙福（Plerixafor）可通过干扰CXCL12传递的促肿瘤生长信号（如AKT、ERK、STAT3、PI3K 等）、破坏肿瘤与基质相互作用、动员能诱导抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用的中性粒细胞，影响肿瘤生长，并使淋巴瘤细胞对抗体（如利妥昔单抗）介导的细胞凋亡更敏感，达到加强抗肿瘤单抗药物的治疗效果。

以CXCR4为靶向的细胞穿透性肽拮抗剂可特异性地针对CXCR4 中i1 环和i3 环，消除CXCL12 介导的淋巴瘤细胞迁移和趋化；同时阻断CXCL12/CXCR4-G介导的MAPK（ERK）信号通路下游的激活及钙离子流。

虽然这种肽单独使用只有很弱的抗淋巴瘤细胞毒性作用，但可增强利妥昔单抗介导的细胞死亡，逆转细胞黏附介导的药物耐受。

总之，随着对淋巴瘤微环境异常的不断认识，靶向微环境的新策略和新药物将在淋巴瘤的治疗中发挥越来越关键的作用。