精障者“落户”基层还有多远？

虽然国家要求，精障者达到出院条件后，要在社区接受更好的康复治疗，以便更快地回归社会，享受作为人的权利。但是记者走访过程发现，基层真正能起到的作用甚微。

广东省某社区卫生服务中心陈主任向记者透露，他们社区目前纳入管理的严重精障者有276例，这还没包括处于康复期的轻度精障者，虽然中心有1名专线精防医师与1名二线精防医师，不过他们也只能做管理，社区并没有精神科专科执业医师。

精神科医生欠缺是全国普遍的现象，这到底会有哪些影响？社区到底需不需要精神科专科执业医生？

精神科医生普遍缺乏，让管理工作开展不顺

据国家严重精神障碍管理信息系统统计，截止2014年底，全国现有精神卫生专业机构1650家，精神科床位22.8万张、平均1.71张/万人口。全国登记在册的患者429.7万人。全国精神科医师2万多名，平均1.49名/10万人口，这一数据在世界卫生组织（WHO）统计的数据里是偏少的，即便在发展中国家里也是偏少的。

截止2015年9月，广东省登记管理的重度精神疾病患者有490,902人，广州市约有4.9万人，平均下来，每个街镇登记在册的患者有数百甚至上***。广东超过九成精神病患者在社区，但广东省只有2000多名精神科医师，相当于每位基层医生平均管理近300名精障者，且还是兼职，致使基层随访管理十分薄弱。

为此，今年4月，浙江省温州市组织社区医生进行精神科培训，考核合格后将拥有精神卫生专业的执业资格。通过2年时间的培训，全市262家社区卫生服务中心和乡镇卫生院都将拥有至少1名具有精神卫生服务资质的社区医生。

即便是随访，也要有专业技能做支撑

根据《精神卫生法》的规定，精障者的诊断、治疗、处方权都必须由精神病专科医生来执行。换句话来说，社区医生所做的工作只是对精障者的管理服务工作。比如，建档、根据专科医生所开具的处方，按时按量给精障者发放药品、进行随访以及体检等。一旦遇到病情严重的患者，只能转诊。

陈主任也说：“我们的人手不足，随访工作目前能做到的，是对重型精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访都会对患者进行危险性评估；病情稳定的患者每3个月随访1次，病情基本稳定者每个月随访1次，病情不稳定者每14天随访1次。”

但湖南省常德神经精神病医院精神科主治医师魏凯辉却告诉记者：“这样的随访其实很不够。疾病发展阶段的不同，随访频率也不相同。比如，对于刚刚结束专科治疗并回归到基层做康复治疗的患者，社区医务人员就必须做到每个月至少随访1次；处于平稳期的患者，也要做到每2个月至少随访1次。病情不稳定的患者要加大随访频率，但如何掌握这个随访的度，须靠基层医生运用专业知识判断患者处于疾病的什么阶段。可这样的专业知识，也是目前基层医生所缺乏的。”

社区是否需要精神科专科医生？

陈主任说：“即便有具备执业资格的精神病医师的社区卫生服务中心，也存在很多的困难。比如，中心作为公益事业单位，要按照国家公共卫生服务规范要求的内容提供服务，但有部分患者及家属拒绝中心提供的这种随访、体检、精防管理服务，他们需要的托管服务中心又提供不了。而且精防专线工作量大、要求越来越细化，目前运行的公共卫生系统和医疗管理系统不能对接，以致社区卫生服务中心关注患者病情变化并进行管理的时间不够等。不过，最大的困境还是精神科专业知识不足，虽然我们的精防医生都曾多次去专科医院接受培训，但这种集中式开培训班的方式效果并不理想，我们确实需要专业的精神科专科执业医师。”

利好消息陆续传来。7月，北京市朝阳区卫计委开始分级诊疗试点，拟在所有社区卫生服务中心建设精神科（心身医学科），由区内专科和综合医疗机构的专科医生下沉到社区医疗机构，带动基层精神卫生工作的专业化，将严重精障者的医疗康复服务进一步下沉到社区。这意味着，精神卫生服务将从百姓传统认知中的“精神病院”，走进社区，打包进人人可享受的“家庭医生”团队签约健康服务中。

对此，我国著名精神科专家、中南大学附属湘雅二医院精神卫生研究所教授谭立文也表示支持，他对记者说：“精神科专科医生下沉基层非常有必要，北京市朝阳区的做法值得推广。专科医生的到来不仅可以对社区全科医生、护士进行精神卫生培训，让其掌握初步的心理健康管理技能和精神疾病风险评估、筛选、转诊（或短程治疗）能力，也可以增强社区的诊疗能力。”

同时谭立文还指出，精障者面临的困境是，在专科医院接受治疗后社区如何让他们康复，这里的康复不仅指身体上的康复，还包括是否能回归社会、功能性康复，也就是精神卫生是否真的能分级诊疗。但目前的社区不具备这样的条件，比如：社区是否有手工作业场所帮助精障者回归社会？是否有与精障者家庭联动进行健康教育？精障者如果能控制好病情，并不可怕，但目前的现状是社区并未做好接纳精障者回归的准备。

社区应该做好哪些准备？

40多年前，美国就推行了精神科非住院化运动，使全美精神病床总数由当时的56万张减至21世纪初的14万张，院外社区服务比例不断提升。意大利从1978年起关闭了所有精神病院，所有精神病患者都在专科医生指导下在社区治疗康复。从2011年起，由北京市海淀区精神卫生防治院组织协调，北京大学第六医院专家对社区精神卫生中心、开放式居住机构、就业组织和患者家属自助组织，以社区形式实施的精神卫生服务——北京市海淀区精神卫生防治院设置的家庭式病房开始试点启动。该院在北京多个社区内租下民宅，设置成“院中院”。

北京市海淀区精神卫生防治院于2010年开始建立社区精神康复站，具体服务内容包括：生活技能训练、兴趣爱好训练、体能游戏训练、社交技能训练、职业技能训练，目标就是保证社区内的所有精障者都能享受到免费的精神康复训练。

谭立文告诉记者：“社区应该按标准进行投入和建设，比如在我国的台湾和香港地区，他们的社区卫生服务中心的建设都是有‘规矩’可循，什么级别的医院应该具备什么样的设施和人才都是按标准进行配备。而我国内地目前社区卫生服务中心的服务水平参差不齐，这也是让精障者无法在社区康进行复治疗的主要原因。”