病例
入院心电图如图1A，可见P波消失，代之以f波，RR间期绝对不齐，为典型的房颤心律。入院后予患者艾司洛尔泵入，5小时后患者恢复窦律（图1B），心电图上却出现了巨大倒置的T波，此时胸痛症状已缓解。
图1：患者入院心电图为房颤（A），5小时后转为窦律，出现巨大T波倒置（B）。
那么，这巨大的倒置的T波和房颤有什么关系呢？是房颤后的T波记忆？还是发生了急性心肌缺血？还是另有隐情？
01
巨大倒置T波，一定和房颤有关？
如果只从心电图上的T波倒置进行鉴别，这范围太广，无从下手，而且最后很可能没有任何确切的结论，毕竟多数的心电图，都会有一个非特异性ST-T改变的结论。
对于时间上具有前后顺序的两个临床事件，我们常默认其具有因果关系，比如这例患者，先房颤，而后出现T波倒置，房颤想当然被认为是原因，那么这倒置的T波是由于心脏记忆了房颤时异常除极顺序（即T波记忆）造成的吗？
且不说T波记忆更多见于室速、预激和起搏器术后等心室除极和窦律存在明显差异的情况，房颤时并不多见，单从患者胸痛、呼吸困难症状的角度，房颤也不能完全解释，除非认为房颤引起了血流动力学不稳定，导致冠脉灌注减低，心肌供血不足，但这和患者的临床情况不符。
02
难道是非ST段抬高型心梗？
此时我们需要把视野和思路放的更加开阔一些，房颤可能也不是因，它和T波倒置都是某个病因的果！
老年女性，心悸、胸痛伴呼吸困难，心电图既有房颤，又有T波倒置，我们最先想到的应该是急性冠脉综合征。心肌缺血倒置了交感激活，引起房颤，而后因为应用了β-受体阻断剂，房颤复律，出现了心肌缺血的动态心电图改变，T波倒置，急诊查TNI升高，也支持这一猜测。
患者心电图表现为T波倒置，而无ST段抬高，可归类为非ST段抬高型心肌梗死。而再看一下T波倒置的范围，累及了I、aVL、V2-V6等多个导联，如为缺血，应该是前降支近端严重狭窄导致的缺血。如此，下一步的治疗促使就很明了了，完善冠脉造影，必要时行PCI。
03
再问病史，发现病因竟另有其人！
好的故事总是一波三折，这个病例也不例外，计划内的冠脉造影阴性，前降支、右冠和回旋支均未见明显狭窄（图2）。
图2：患者冠脉造影未见明显异常。
此时我们回忆起患者家属曾补充这样一个病史，患者心悸和胸痛发作前2小时，和其儿子发生过剧烈争吵！于是，在患者冠脉造影阴性之后，我们立刻进行了另外一个造影——左室造影，左室造影提示心尖呈球囊样扩张（图3），此时真凶——应激性心肌病终于浮出水面。
图3：左室造影提示心尖球囊样扩张。
老年女性，没有明确的冠心病危险因素，情绪刺激后出现心悸、胸痛症状，心电图上表现为房颤和T波倒置，冠脉造影阴性，即需考虑应激性心肌病的诊断。
04
应激性心肌病，不全是因“心碎”而起
因多数应激性心肌病患者伴有丧偶、亲友病逝、悲伤、恐惧等“负性”情绪应激，因而称之为“broken heart syndrome”，即“心碎综合征”。
但新近的研究发现，并不是所有的应激性心肌病患者均伴有情绪应激，有接近20%-30%的患者找不到明确的情绪刺激因素。也不是所有的情绪应激均为负性情绪事件，5%左右的患者伴有子女结婚、孙子出生、生日等正性情绪事件，称为“happy heart syndrome”。
应激性心肌病好发于绝经后女性，男女发病率之比为1:9，有研究发现其人群发病率在0.02%左右，在以急性冠脉综合征拟诊的患者中占到1%-2%，所有应激性心肌病患者中，50岁以上者占90%，35岁以下只占2%。
对于应激性心肌病，美国、日本、意大利等多个国家提出了多个版本的诊断标准，当前最常用的诊断标准是Mayo Clinic在2008年修订的诊断标准：
对于应激性心肌病，美国、日本、意大利等多个国家提出了多个版本的诊断标准，当前最常用的诊断标准是Mayo Clinic在2008年修订的诊断标准：
短暂的左室功能障碍伴或不伴有心尖受累，范围超过单支冠脉供血范围，常伴有情绪刺激；
冠脉造影除外明显冠脉狭窄或斑块破裂；
新发的心电图改变（ST段抬高、ST段压低或T波倒置等）或肌钙蛋白中度升高；
除外嗜铬细胞瘤和心肌炎。
当然，在临床中，应激性心肌病需要和以下疾病进行鉴别：
急性冠脉综合征：因症状上高度相似，单从症状常难以鉴别，尤其伴有ST段抬高时，常难以避免行冠脉造影检查；
心肌炎；
药物滥用：如可卡因等；
嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤时因血中儿茶酚胺明显升高，通过直接心脏损伤和微循环障碍等导致应激性心肌病样改变，此时需注意原发病的诊断，不可只关注于心脏局部，而忽略了系统性疾病整体；
脑血管病：此时称为应激性心肌病样改变。
05
碰上了，该如何治疗？
应激性心肌病急诊就诊时症状上难以和急性冠脉综合征鉴别，因而最初常按照急性冠脉综合征进行治疗，包括抗血小板药物、抗凝药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及β受体阻滞剂等；
当明确诊断，除外急性冠脉综合征后，建议根据应激性心肌病的并发症进行相应治疗，如出现休克，需积极补液，必要时加用血管活性药物及机械辅助装置如IABP等，如合并心衰、肺水肿，则需积极扩血管、利尿等抗心衰治疗。
对于相对稳定的应激性心肌病患者，可应用ACEI、β受体阻滞剂及利尿剂等进行治疗，合并心尖运动减低伴附壁血栓形成的患者，需加用低分子肝素抗凝，直至复查血栓消失。
该患者在应用“阿司匹林+β受体阻滞剂+ACEI”6周后复查左室结构和功能均恢复至正常。
小 结
胸痛的不都是心梗，T波倒置的不都是T波记忆；
时间前后未必决定因果关系，可能只是某个疾病的序贯表现；
伴有情绪应激的胸痛，需考虑应激性心肌病，应激性心肌病的心电图，不仅表现在ST段，也可能是T波倒置。
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