REPAIR-AMI:干细胞治疗心肌梗死5年后仍有收益

    德国歌德大学的David M. Leistner博士在美国心脏学会年会上报告，随访5年后，迄今最大规模的急性心肌梗死后干细胞治疗随机试验显示：射血分数有轻微但稳定的改善，联合临床终点显著改善。左室总体功能改善在5年期间始终保持，主要归因于植入骨髓细胞5年后损害段的收缩功能显著恢复。但这篇研究与另一篇结论相反:JAMA:骨髓单核细胞移植治疗未能改善心肌梗死后结局
 
    急性心肌梗死心肌重构(REPAIR-AMI)研究初始招募了204例急性心肌梗死患者，在101例初始随机接受BMC治疗和103例注入安慰剂的患者中，Leistner博士及其同事分别各获得了100例患者的5年随访数据。该研究中，入组患者在成功再灌注后3~7 d被随机分组，由冠脉注入自体单核骨髓细胞(BMC)至梗死相关动脉，或注入安慰剂。

    5年后，安慰剂组和BMC组分别有64%和42%的患者死亡、心肌梗死或需要血运重建，在这一预设的终点方面达到了统计学显著差异。16例注入BMC的患者接受了左室射血分数检测，结果与基线水平相比平均改善了5.9%，而10例接受了该检测的安慰剂组患者的左室射血分数平均下降了3.3%，组间差异有统计学显著性。射血分数相对于基线水平的改变，与随访4个月时的结果相一致(NEJMoa060186">N. Engl. J. Med. 2006;355:1210-21)。

    多变量分析显示，治疗后4个月时患者左室射血分数的改变是唯一与这一联合临床终点有显著关联的可检测变量。4个月时射血分数显著改善的患者，5年时发生联合临床终点的几率降低19%。

    5年临床随访还显示，BMC组患者死于充血性心力衰竭和心衰住院的几率呈下降趋势。随访期间，3例对照患者死于心衰，而BMC组患者无1例死于心衰；9例对照组患者和5例BMC组患者因心衰而需要住院。延长随访也未发现肿瘤、心律失常、晕厥、需要起搏器或置入心脏复律除颤器的发生率增加。

    16例BMC组患者和10例对照组患者接受了MRI评估，结果也与4个月时的检查结果一致：BMC组患者的室壁收缩期增厚明显强于对照患者。

    歌德大学内科主任Andreas M. Zeiher博士介绍，基于上述较理想的结果，将在2012年1月开展一项新的研究——骨髓细胞治疗急性心肌梗死(BAMI)研究，计划在欧洲7个中心的约3,000例患者中评价同一治疗方案，预计将在2~3年后得出临床预后这一主要终点的结果。这项新研究也将包含MRI亚研究，其样本量可能足以确定 BMC输注的效果。

    西北大学的Robert O. Bonow博士评论指出，该研究显示，数年前报告的治疗后4个月左室射血分数改善与5年后临床预后更佳有关，这是十分重要的发现。过去10年间，多项初步研究得出了不一致的结果，就在数周前的经导管心血管治疗2011年会上，Wöhrle及其同事报告了一项与REPAIR-AMI设计相似的研究结果，但并未显示出相似的疗效。这两项研究在方法上的唯一区别在于，Wöhrle的研究输注的是混合了肝素的骨髓细胞。近期另一项研究在23例随机接受冠脉内输注心脏干细胞的患者中得出了阳性的4个月结果(Lancet 2011; doi:10.1016/S0140-6736(11)61590-0)。Zeiher博士指出，一些研究组已报道了约20项干细胞治疗急性心肌梗死的研究结果，REPAIR-AMI研究是其中规模最大、随访时间最长的，但包括REPAIR-AMI研究在内仅有4项研究得出了该治疗有效的结论。对于得出阴性结果的研究，Zeiher博士认为一个关键问题在于这些研究在通过冠脉输注干细胞时使用了肝素，而后者可以完全阻断干细胞对细胞因子的应答和从冠脉进入心肌的能力，会使干细胞从心脏穿过而不会粘附。REPAIR-AMI研究采用的Frankfurt方法是在提取骨髓细胞时使用肝素，但在分离单核细胞时采用血清将肝素中和掉，并且在输注干细胞时不向细胞混合物中加入或对患者使用肝素；为了在插管期间预防血栓，对患者使用比伐卢定。

    Bonow博士认为，输注骨髓单核细胞的作用机制目前尚未明确，制约了该疗法的研究和应用。这些细胞不会分化为肌细胞，也不会诱导心肌的产生，而是可能增强或激活机体的内在修复能力、激活心脏干细胞、刺激血管生成，或通过旁分泌介导修复。急性心肌梗死后的干细胞治疗是一种有前景的干预措施，值得深入探索。

    Leistner博士报告无相关利益冲突。Zeiher博士披露自己是t2cure(运作BAMI试验的公司，由欧盟资助)的创办者和科学顾问之一。

    Bonow博士称无利益冲突。

参考文献: