24年指南更新：疼痛介入手术围术期抗血小板和抗凝治疗管理

01 NSAIDs和阿司匹林

NSAIDs通过抑制环氧合酶-1 (COX-1) 和环氧合酶-2 (COX-2) 发挥镇痛作用，最终抑制前列腺素的产生以减轻炎症。血栓素A2是一种强效的血栓激活剂，通过COX-1酶促反应产生。

阿司匹林是COX-1的不可逆抑制剂，由于其对血栓素A2产生的影响，在预防血栓形成方面具有显著的临床益处。

血管内皮细胞合成前列环素依赖于COX-2，其具有抗血小板作用；然而，高剂量阿司匹林（325mg）会减少前列环素的产生，从而削弱低剂量阿司匹林（81mg）的抗血小板作用。

低剂量阿司匹林疗法可用于降低急性冠状动脉综合征、脑梗塞或闭塞性血管疾病患者发生心血管事件的风险，抗血小板作用可持续7-10天。

最近，关于介入性疼痛手术围术期是否继续或停用阿司匹林的建议已被修订。继续或停用的决定取决于采用阿司匹林治疗的病因及各种风险因素，包括手术区域的血管解剖结构、手术的侵入程度以及与围手术期出血发展相关的潜在不良后遗症。在这些手术前停止服用阿司匹林带来的主要风险是发生血栓栓塞。

指南和建议

使用阿司匹林后，血小板功能恢复50%需要3天。血小板再生是不可逆抑制剂抗血小板功能的主要决定因素。18%的出血并发症与阿司匹林有关。

不同的 NSAIDs 有不同的建议停药期，根据文献中现有的证据，手术前4天停用阿司匹林 (81 mg) 可能足以避免血栓栓塞的发生。双氯芬酸、布洛芬和酮咯酸，建议停药时间为1天。对于依托度酸和吲哚美辛，建议停药时间为2天。美洛昔康和萘普生应停药4天，萘丁美酮应停药6天，吡罗昔康和奥沙普秦应停药10天。

由于疼痛程度增加，有些患者可能不适应停用这些药物。因此临床医生在实施介入技术之前，应全面判断是否继续或停用这些药物。

对乙酰氨基酚对血小板聚集没有任何影响，而非阿司匹林类NSAIDs则被发现能根据每种药物的药代动力学特性，在不同时间段内消除血小板的第二次聚集波。非阿司匹林类NSAIDs也报告有血肿形成的风险。

对于高风险介入手术，停用阿司匹林（81mg或325mg）6天。对于低风险、中等风险或中间风险手术，临床医生可以选择继续让患者不间断地服用阿司匹林（81mg或325mg），或者停用3天。其他因素可能会增加风险，因此需要调整针对低风险、中等风险或中间风险患者的术前指导。

对于中等和高风险介入手术，可以考虑停用大多数NSAIDs（除阿司匹林）1~2天，一些停用4~10天。

02 腺苷二磷酸 (ADP) 受体抑制剂

ADP受体抑制剂通过抑制血小板聚集发挥作用，常见药物有氯吡格雷 (Plavix)、普拉格雷 (Effient)、噻氯匹定 (Ticlid) 和替卡格雷 (Brilinta) 。

氯吡格雷 (Plavix) 是抑制P2Y12受体的典型噻吩并吡啶类药物。P2Y12受体通过ADP结合激活，进而促进血小板聚集；因此阻断该受体将抑制血小板聚集。氯吡格雷的最大聚集抑制效果在3至7天内达到（取决于给药方案）。

噻氯匹定（Ticlid）每日剂量500mg 8至11天后达到最大聚集抑制效果。该药不可逆地抑制血小板功能，因此在停药72小时后仍会有持续影响。

普拉格雷 (Effient) 作用于血小板的嘌呤受体并拮抗ADP。与氯吡格雷相比，该药物具有更高的不可逆抗血小板活性；药物的峰值作用在1小时后达到。

替格瑞洛 (Brilinta) 通过直接抑制P2Y12受体起作用，其中一个优点是其起效迅速，给药后 2至4小时即可达到血小板抑制的峰值。该药物还会导致糖蛋白 IIB/IIIA 受体活性降低，从而导致纤维蛋白原固定和血小板交联降低。

在这些常用药物中，氯吡格雷更常用；然而它有一些局限性，包括4%-30%的患者对它没有反应，并且易受药物相互作用和基因多态性的干扰。

噻氯匹定很少使用，其抗血小板作用延迟，可能导致高胆固醇血症、血小板减少、再生障碍性贫血和血栓性血小板减少性紫癜。

普拉格雷是一种类似于氯吡格雷的前体药物，也会对P2Y12受体产生不可逆的抑制作用。然而与氯吡格雷不同，它只需要一个代谢步骤即可形成其活性药物。它可抑制90%的血小板功能，而氯吡格雷抑制率为60%-70%。

指南和建议

对于低风险介入手术，应继续使用氯吡格雷和普拉格雷，对于中等风险和高风险手术，停用氯吡格雷和普拉格雷治疗6天；对于高风险手术，应停用替格瑞洛5天；对于高风险和中等风险或中间风险手术，应停用噻氯匹定7天，中等风险手术应停用3天，低风险手术应继续使用。

03 磷酸二酯酶抑制剂

西洛他唑 (Pletal) 和双嘧达莫 (Persantine) 是两种磷酸二酯酶抑制剂类药物，通过选择性抑制磷酸二酯酶起作用。磷酸二酯酶的抑制会导致细胞内环磷酸腺苷 (cAMP) 增加，随后抑制血小板聚集。

双嘧达莫还会阻断血栓素合酶和血栓素受体，并抑制细胞对血小板、红细胞和内皮细胞对腺苷的再摄取。这些作用会导致细胞外空间腺苷增加，细胞因子形成减少，平滑肌细胞增殖减少。双嘧达莫在胃肠道中吸收，其吸收依赖于pH值。

除了对磷酸二酯酶的作用外，西洛他唑还会抑制磷酸二酯酶3A（PDE3A），而PDE3A对血管平滑肌细胞有选择性，抑制其会导致血管舒张。西洛他唑在肝脏中代谢并通过尿液排泄，由于其经肾脏排泄的特性，禁用于严重肾功能不全的患者。

指南和建议

对于低风险、中等风险或中间风险手术，可以继续使用双嘧达莫、西洛他唑和 Aggrenox（双嘧达莫加阿司匹林）；对于高风险手术，可以继续使用双嘧达莫和西洛他唑，或停用2天，但需停用Aggrenox（双嘧达莫加阿司匹林）6天。

目前认为在介入手术期间继续使用磷酸二酯酶抑制剂是安全的，但同时使用阿司匹林可能会使风险增加。

04 华法林

华法林 (Coumadin) 是一种抗凝药物，通过抑制凝血酶原和因子VII、IX 和 X 中谷氨酸残基的 γ-羧化发挥作用。华法林还通过抑制环氧化物还原酶（用于催化 γ-羧化反应）发挥作用，这种对环氧化物还原酶的抑制可防止无活性维生素 K 环氧化物代谢为活性对苯二酚形式。

华法林需要一定的时间来影响凝血因子的水平，从而发挥其抗凝作用。因此，在服用华法林后，需要一段时间才能看到明显的抗凝效果。因子VII的半衰期为6-8小时，而因子II的半衰期为50-80小时。

华法林起效较慢，因为必须消耗现有的凝血因子；华法林的最大作用在给药后3-5天内。华法林的血清浓度和效力通过凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）进行监测。

指南和建议

对于接受华法林抗凝治疗的患者，低风险介入手术可在INR≤3.0的情况下进行；中等或中间风险手术，建议INR≤2.0，必要时停止华法林治疗2至3天；高风险手术建议INR<1.5，必要时停止华法林治疗2-3天。

05 肝素

低分子量肝素通过与抗凝血酶结合来抑制凝血级联反应。这种结合会诱导抗凝血酶的构象变化，从而促进对Xa因子的抑制。

低分子量肝素的优点包括生物利用度相对较高、半衰期较长和每天只需服用一次。给药后在肾功能良好的患者中，最大药效水平在约3-4小时后达到，药物在4-6小时后从体内消除。

指南和建议

低分子量肝素通过与抗凝血酶结合来抑制凝血级联反应。低分子量肝素是一种常用药物，其使用与多例硬膜外血肿的发生有关。Lagerkranser 等人的报告发现，31%的硬膜外血肿病例与低分子量肝素有关。报告还显示在华法林与低分子量肝素桥接的情况下，有2例腰椎硬膜外血肿。

指南建议当血栓栓塞风险高时，在停用抗凝剂期间可进行低分子量肝素桥接治疗，并在介入手术前24小时停用。

参考文献：

Manchikanti L, Sanapati MR, Nampiaparampil D, et,al. Perioperative Management of Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients Undergoing Interventional Techniques: 2024 Updated Guidelines from the American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP). Pain Physician. 2024 Aug;27(S6):S1-S94.