孙英贤教授：从近期指南共识争议看高血压治疗的热点问题
2017-09-22 陈年老刘 医学界心血管频道
2017年9月21-24日，第四届世界高血压大会、2017年中国高血压年会暨第19届国际高血压及相关疾病学术研讨会在上海召开，中国医科大学附属第一医院孙英贤教授作《从近期指南共识争议看高血压治疗的热点问题》的报告，小编简要整理，以飨读者。
2017年9月21-24日，第四届世界高血压大会、2017年中国高血压年会暨第19届国际高血压及相关疾病学术研讨会在上海召开，中国医科大学附属第一医院孙英贤教授作《从近期指南共识争议看高血压治疗的热点问题》的报告，小编简要整理，以飨读者。
加拿大高血压教育计划
FMD是一种非炎症性、非动脉硬化性、节段性、多灶性动脉血管病，其中肾动脉受累最为常见。具有以下特点：
· 常见的先天性疾病；
·人群病患率约为4%，随年龄而增加；
·性别差异，男：女约为1：9；
·血管中层发育不良，引起平滑肌分布异常，但血管病变不伴动脉粥样硬化或炎症；
· 患者表现出血管狭窄型病变、动脉瘤及血管扩张等症状，其中以高血压最常见。
1.指南中认为：高血压患者出现下列临床表现之一，应该进行FMD所致肾动脉狭窄的相关检查（推荐级别D）：
·年龄小于30岁，尤其是非肥胖女性；
· 对至少3种降压药物出现抵抗现象；
· 双侧肾脏大小不对称，相差至少1.5 cm；
· 没有显着的动脉粥样硬化，但是有腹部杂音；
·其它血管床发现FMD；
·有FMD阳性家族史。
2. 指南推荐以下检查用于评估肾FMD（推荐等级D）：磁共振血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）；
① 确诊FMD的患者：推荐检查头颈部斑块和颅内动脉瘤，有相关症状时，推荐检查其他血管床是否存在（推荐等级D）；
② 确诊肾FMD的患者应该咨询高血压专家（推荐等级D）；
③ 对于由FMD相关肾动脉狭窄引起的高血压患者，应该考虑血管重建（推荐等级D）；
④ 对于FMD相关肾动脉狭窄的患者推荐肾动脉成形术，不建议放置支架；如果存在以下情况，应该考虑血管重建：存在复杂病变不适于成形术，复杂动脉瘤所致狭窄，血管成形术后再狭窄（推荐级别D）。
3. 其他新增指导意见
① 出血性脑卒中：超急性期（24小时内），收缩压应该避免＜140 mmHg；
② 单药治疗：噻嗪或者噻嗪类利尿剂（推荐等级A），倾向推荐长效制剂（推荐等级B）；
③ 单片固定复方制剂：ACEI+CCB（推荐等级A），ARB+CCB（推荐等级B）；ACEI/ARB+利尿剂（推荐级别B）。
4. 高血压治疗新概念：联合使用1/4剂量降压药
· 联合使用两种药物的1/4剂量与一种常规剂量降压药的疗效是相同的；
· 一种或联用两种1/4剂量的副作用大约跟安慰剂相同，且远少于一种标准剂量给药组；
·4倍1/4剂量给药的副作用很少；
研究显示24 h收缩压下降18.7/14.2 mmHg，诊室血压下降22.4/13.1 mmHg，四联药组与安慰剂组，高血压达标率100%VS.33%。
5. 修订指导意见
① 合并冠心病的高血压患者，应该避免舒张压低于60 mmHg，以免加重心肌缺血，尤其是在伴有左心室肥厚的患者；
② 收缩压≥140 mmHg（140~160 mmHg：推荐级别B；＞160mmHg：推荐级别A）或者舒张压≥90 mmHg（推荐级别A）且伴有大血管并发症或其他心血管独立危险因素的患者，应立即启动降压治疗。
6. 删除的指导意见：（年龄与衰弱不应成为影响治疗策略的依据）
· 对于年龄大于80岁的高血压患者，收缩压降压目标为＜150 mmHg（推荐级别C）；
· 对于大于80岁的高血压患者，如果没有糖尿病或者其他靶器官损害，收缩压＞160 mmHg时应该启动治疗（推荐级别C）。
欧洲高血压/欧洲老年医学会联盟
高龄衰弱老年高血压管理（2016版）
高龄虚弱高血压患者具有诸多特殊性，因此其血压管理策略既不同于一般中青年患者，也不同于体质健康的高龄人群；制定降压治疗方案时，除了考虑到血压水平外，还需对患者进行认知功能与衰弱程度评估。
对于1级高血压（收缩压140~159 mmHg）的高龄患者降压治疗能否获益尚缺乏证据，因此建议将血压≥160 mmHg作为启动降压治疗的界值。高龄虚弱老年患者的收缩压控制目标是＜150 mmHg，但不低于130 mmHg，血压低于此值时应考虑减小降压药物剂量乃至停药。
降压治疗前应认真评估降压治疗所带来的获益风险比，治疗过程中应密切关注血压过低和体位性低血压以及由此所致的晕厥与跌倒相关性损伤和骨折风险，并且要重视家庭自测血压与动态血压监测在高龄患者中的应用价值。
推荐钙通道阻滞剂、噻嗪样利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂应作为高龄患者的优选降压药物。对于正在接受降压药物治疗且耐受性良好的患者，进入高龄阶段后仍可继续原治疗方案。
国内专家观点
· FMD是常见病，也是继发性高血压常见病因，容易漏诊，对于可疑人群，应该建议做MRA和CTA；
·老年人高血压：进入高龄阶段后仍可继续原治疗方案；虚弱不应该作为影响降压决策的因素；降压靶值应该同一般人群一样，降到140 mmHg；
·复方制剂：提倡使用单片固定复方制剂，同时也提倡国产的复方降压片，尤其是在基层医院和社区。
法国高血压学会/法国心血管学会
关于难治性高血压治疗的专家共识
推荐1：难治性高血压定义
尽管经过治疗（包括生活方式及饮食干预，当前使用包括噻嗪类利尿剂在内的三联降压药物的最佳剂量治疗至少4周）血压仍未得到控制，即诊室血压≥140/90 mmHg（年龄＜80岁者）或收缩压＞150mmHg（年龄大于80岁者）并通过诊室外血压测量（家庭血压，HBPM）或动态血压监测（ABPM）得到确定。
推荐2：
2-A：除了噻嗪类利尿剂，三联降压药物治疗应包括ARB或ACEI和CCB。若有不良反应或特殊适应证可选择其他种类的降压药物；
2-B：难治性高血压应该使用噻嗪类利尿剂：氯噻酮12.5~50 mg/日，氢氯噻嗪≥25 mg/日，或吲达帕胺2.5或1.5 mg（缓释片）/日；
2-C：慢性肾脏病4或5期（eGFR＜30 ml.min-1 1.73m-2）的患者，应使用袢利尿剂代替噻嗪类利尿剂，例如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，并选择与患者肾功能相对应的剂量。
推荐3：依从性评估
推荐使用问卷、尿液药物分析和/或数药片的方式来评估患者的依从性。
推荐4：改善血压控制的方法
患者信息、患者治疗教育和HBPM可能有助于改善血压控制。
推荐5：筛查可能影响治疗抵抗的因素
应筛查可能影响治疗抵抗的因素（过多摄入盐、酒精，抑郁症，药物相互作用）以及引起血压升高的药物和物质。
推荐6：由高血压专家筛查继发性高血压
如果确诊了难治性高血压，建议由高血压专家来筛查是否存在继发性高血压和靶器官损伤，并确定未来的治疗策略。
推荐7：继发性高血压和潜在诱因的检查方法
应根据患者临床情况、可获得的检查技术以及高血压专家的经验来选择筛查继发性高血压和潜在诱因的检查方法。
推荐8：筛查靶器官损伤的方法
筛查靶器官损伤的检查：（1）血肌酐，尿肌酐，微量白蛋白尿和/或蛋白尿；（2）静息心电图和超声心动图。
推荐9：推荐给四联降压药物治疗
对于年龄＜80岁的患者，若无可治疗的病因，推荐给予四联降压药物治疗，若无确定的禁忌症应包括一线的螺内酯（12.5-25 mg/日）。应监测血钾和肌酐水平。根据临床情况，β受体阻滞剂也可以作为首选药物。
推荐10：螺内酯使用禁忌证或无反应时的对策
若存在螺内酯使用禁忌症证或使用螺内酯无反应，或出现了不良反应，建议给予β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或中枢性降压药物。
欧洲肾脏病学会-欧洲透析和移植学会/欧洲高血压学会
共识文件-透析患者高血压（2017版）
1. β受体阻滞剂：交感神经过度兴奋是透析患者死亡和心血管事件强有力的预测因子，因此β受体阻滞剂可作为透析患者心血管保护的有效治疗方法。卡维地洛可降低扩张型心肌病血液透析患者的死亡率。高血压伴左室肥厚的血液透析患者服用阿替洛尔，3次/周可降低心血管事件发生率。
2. RAS阻滞剂：RAS阻滞剂是全球应用最为广泛的降压药。值得注意的是，透析患者ACEI和ARB不可互换，两类药物的肾脏清除率和透析清除率具有重要差异。鉴于一般人群使用RAS阻滞剂心血管可获益，RAS阻滞剂常作为透析患者一线降压治疗药。但水剂对照试验显示，高血压透析患者使用RAS阻滞剂的获益与一般人群不同。
3. ACE抑制剂：左室肥厚血液透析患者服用福辛普利（20 mg/天，药物滴定）并不能降低心血管事件和死亡率。血管紧张素-II受体阻滞剂（ARBs）：洛沙坦/缬沙坦/坎地沙坦可降低血液透析患者心血管事件发生率和死亡率。奥美沙坦(10-40 mg/天)并不能降低血液透析高血压患者心血管事件发生率或死亡率。
4. 钙通道阻滞剂（CCB）：二氢吡啶CCBs是可有效降低血压，常用于透析患者高血压的治疗。随机对照试验表明，氨氯地平（5-10 mg/天）可降低血液透析高血压患者心血管事件发生率。
5. 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：螺内酯(25 mg/天)可降低血液透析和腹膜透析患者心血管事件发生率和死亡率。依普利酮(25-50 mg/天)可显着增加高钾血症发生率。
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