专家述评--股骨颈骨折的治疗理念与新技术

作者：上海交通大学附属第六人民医院骨科  张长青

股骨颈骨折是一种常见的骨折，可发生于各个年龄段，其中以60岁以上的老年患者最为常见。由于股骨颈解剖结构及股骨头血供的特殊性，该部位骨折容易出现二大严重并发症：骨不连和股骨头缺血性坏死，因此一直是骨折治疗中的难题。对于不同年龄的患者上述严重并发症造成的影响也存在差异，这是选择股骨颈骨折治疗方案时所需考虑的核心问题。

儿童股骨颈骨折

儿童股骨颈骨折发病率较低，占所有年龄段股骨颈骨折的比例不超过1％，多见于高能量损伤。根据Delbet儿童髋部骨折分型：I型为股骨头骨骺分离，Ⅱ型为经颈型骨折，Ⅲ型为颈基底部骨折，Ⅳ型为转子间骨折，其中I一Ⅲ型均属股骨颈骨折。与成年患者相比股骨颈骨折患儿存在骨骺损伤风险，且髋内翻畸形发生率较高。除了2岁以内的无移位骨折外，大多数患儿需行内固定手术、以降低骨折并发症的发生率。通常3岁及以下可选用克氏针内固定，3岁以上需根据骨块大小选择不同型号的加压螺钉固定。

手术治疗儿童股骨颈骨折时，为使骨折端获得良好的稳定性有时需要将内置物穿透骺板，特别是对于发生率最高的Ⅱ型骨折，否则极易造成骨不连及骨折复位丢失。要牢记骨不连及股骨头缺血性坏死等并发症对患儿髋关节功能的损害远大于骨骺早闭；临床上可见大量内固定失败的股骨颈骨折患儿，系因本想为避免骨骺损伤而未将内置物穿透骺板、反却造成了更为严重的并发症。

王波等对比了髋部锁定钢板与空心加压螺钉治疗儿童移位型股骨颈骨折的疗效，结果显示髋部锁定钢板在不损伤骨骺的情况下，对骨折复位的维持优于后者。这一研究提示锁定钢板能够提供更好的生物力学稳定性，可有效避免骨折复位的丢失。但要注意锁定钢板治疗股骨颈骨折时骨折愈合机制不同于加压螺钉，此时骨折断端失去滑动加压，可能会造成骨折愈合延迟，进而导致内固定失效及骨不连风险增加，这一现象在成年股骨颈骨折患者中已得到证实。因此，采用锁定钢板固定时对骨折复位质量及内固定的位置要求更高。儿童骨折由于愈合时间短，限制骨折端滑动对骨折愈合的影响可能小于成年患者，但仍应谨慎掌握手术指征和手术技巧，以降低并发症的发生率。

青壮年股骨颈骨折

青壮年股骨颈骨折也多见于交通伤、高处坠落伤等高能量损伤。基于骨折线方向的Pauwels分型对此类骨折严重程度的评估更为准确。一般认为内固定是青壮年股骨颈骨折的主要治疗措施。在这一年龄阶段，要减少严重并发症的发生，最有效的办法就是骨折端的解剖复位和坚强内固定。通过何种方式实现这一目标，如切开或闭合复位、选择何种内固定等，尚需根据患者的具体情况采取个性化的治疗方案。

良好的复位既可为骨折断端提供最大接触面以提高内固定稳定性及愈合率，又可避免关节囊内动脉扭曲，从而最大限度地保留股骨头残存血供。但有时为追求绝对解剖复位而反复、多次操作也会进一步损害血供。根据Garden对线指数，正常情况下正位像股骨干内侧皮质与股骨头压力骨小梁中央呈160。角，侧位像股骨头中轴与股骨颈呈180。，如果复位后正、侧位上这2个角度均在160。-180。，则视为可接受的复位，如果正、侧位之一达不到上述复位要求，骨不连风险就会大大增加。闭合复位达不到上述要求时，通常需要采用切开复位内固定。

目前切开复位内固定在国际上较为常用，而在国内尚未引起重视。Gotfried等介绍了一种使股骨头颈骨块实现“阳性支撑”的闭合非解剖复位技术，股骨头在滑动加压中与股骨颈形成嵌插，可进一步增加内固定的稳定性，并在5例患者中获得成功。丁舒晨等通过对一组股骨颈骨折内固定患者进行回顾性分析发现，阳性支撑患者骨折愈合率及股骨颈长度维持方面与解剖复位患者相近，均优于“阴性支撑”患者。这一结论进一步验证了Gotfried等的观点，为难复位性股骨颈骨折的治疗提供了一种选择。但正如作者在文中提到的需要在今后的工作中对有利于患者的“阳性支撑复位”进行量化，以防止对该理论的过度使用。对于该技术的命名也需要慎重。此外，受到病例随访时间的限制，尚不能充分评价“阳性支撑复位”对股骨头缺血性坏死的影响。

在青壮年股骨颈骨折的治疗中，内固定的选择一直是焦点问题。自1931年Smith．Petersen采用三翼钉治疗股骨颈骨折以来，用于该骨折的内固定已超过100种，但应用最为广泛的仍是多枚平行螺钉，因其手术创伤小、对股骨头残留血供破坏少、且术后骨块沿螺钉产生持续滑动加压，可促进骨折愈合。3枚平行螺钉有标准的技术要求，如螺钉平行、分散、皮质支撑等，但在笔者诊治过的大量股骨颈骨不连患者中，绝大多数螺钉内固定没有达到上述要求。对于骨折线接近垂直的Pauwelsm型骨折患者，可采用动力髋螺钉固定，因为与3枚平行螺钉相比其生物力学强度更大，尤其是近端结合防旋钉之后，能够更有效地对抗骨折端剪切力。但其缺点是可能会破坏股骨头血供，特别是当螺钉进入股骨头后上象限时，且一旦发生骨不连，骨缺损过大，骨折翻修非常困难。

因此，3枚螺钉固定还是主要的固定手段。与传统螺钉相比动力髋螺钉螺旋刀片通过对股骨头内骨质的挤压作用，可减少骨质丢失，更好地提高内固定的稳定性，尤其适用于骨质疏松患者。骆东等通过生物力学实验证实用动力髋螺钉螺旋刀片固定股骨颈骨折，能够提供优于3枚平行螺钉的生物力学稳定性，避免应力集中，因此允许患者更早负重及康复训练。临床研究中也证实动力髋螺钉螺旋刀片治疗的股骨颈骨折患者疗效优于3枚平行螺钉。这种内固定系统相对于动力髋螺钉的临床及生物力学优势，尚需进一步研究加以验证，特别是针对青壮年患者。

老年股骨颈骨折

老年股骨颈骨折多见于站立位跌倒等低能量损伤。目前对于老年股骨颈骨折，早期手术治疗、早期康复是主要趋势，特别是对于有条件的患者，48h内快速通道手术治疗是主要方向。人工髋关节置换术是老年移位型股骨颈骨折最有效的治疗方法，通过术后早期快速康复训练，使患者尽早恢复受伤前的功能状态、以减少因长期卧床而导致的一系列并发症的发生，从而降低患者死亡率。对于一般状况较好、活动量大的患者应尽可能采用人工全髋关节置换术，反之则行半髋关节置换术。

此类患者手术疗效取决于多种因素，包括术前患者全身营养状况、心及肺合并疾病、手术时机、手术方法及术后康复训练等。术中应尽可能采用微创技术，辅以围手术期充分、有效的镇痛，以利于患者术后早期进行康复锻炼。蔡宇等对采用全髋关节置换术治疗的老年股骨颈骨折患者在常规美国特种外科医院标准化康复路径的基础上，联合采用加速康复外科理念，通过围手术期宣教、镇痛、微创手术、口服抗凝及术后早期离床活动等一系列措施，使术后早期功能恢复明显优于单纯采用标准化康复训练的患者。这说明贯穿围手术期的加速康复外科理念有助于提升患者的心理应激能力及术后康复依从性，降低手术并发症的发生率。目前需要更多循证医学证据以支持该理念的进一步推广和完善。

老年股骨颈骨折患者是深静脉血栓形成(DVT)发生的高危人群，即使经过系统、正规的药物抗凝治疗，仍有部分患者会在围手术期、甚至出院后发生DVT。早期发现无症状的DVT并进行相关干预，能够有效预防肺栓塞的发生，降低老年股骨颈骨折患者的死亡率。D．二聚体可特异性地反映凝血激活及继发性纤溶，且该检查简单、便捷，目前已广泛应用于DVT的辅助诊断。但D．二聚体浓度在髋部骨折及手术患者中也会出现明显升高，因此对此类患者的诊断及筛查价值有限。根据“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”，D．二聚体阴性可排除DVT，而阳性不能诊断DVT。付亚辉等通过研究老年髋部骨折患者围手术期DVT筛查及D．二聚体浓度检测，证实这一指标对此类患者DVT的诊断价值不高。但若术后血浆D一二聚体浓度在抗凝条件下呈进行性升高，则应高度怀疑DVT，此时需结合双下肢血管B超确诊。

本期发表的5篇与股骨颈骨折相关的论文，其内容涵盖了各年龄段骨折治疗中的焦点问题，包括复位方法、内固定选择、术后康复及并发症的防治等，为更好地提高这一难治性骨折的手术疗效提供了新的思路和方法。

来源：中华创伤骨科杂志2016年8月第18卷第8期