复杂区域疼痛综合征诊疗进展

『复杂区域疼痛综合征』（CRPS）是一种严重的神经病理性疼痛综合征，常与肢体创伤性损伤或手术相关。随着病程进展，CRPS可出现多种临床表现，如痛觉过敏、异位疼痛（受累肢体的未损伤区域到对侧肢体和身体其他部位自发和诱发出现弥漫性疼痛）、肿胀、皮肤变色、自主神经变化（皮肤温度不对称、循环障碍、异常出汗）、运动障碍（震颤和局灶性肌张力障碍）以及情绪和认知的变化。

CRPS的生理变化极其复杂，伴随的疼痛和残疾通常会导致心理并发症，从而造成疼痛、孤立和抑郁的恶性循环。基于诊断和治疗的复杂性，本文就CRPS的诊疗进展进行阐述。

诊 断

1 分型

CRPS分为两种类型：无明确神经损伤的CRPS-Ⅰ型和伴有神经损伤的CRPS-Ⅱ型。

2 诊断标准

最初于1994年制定了CRPS诊断标准。后因诊断标准的特异性较低，常常导致误诊。

最终经过一系列验证研究，形成了一套经验衍生的CRPS标准，即『布达佩斯』（Budapest criteria）标准。该标准于2012年被IASP分类学委员会正式采用为新的IASP标准。目前，临床诊断仍沿用布达佩斯标准。

典型病例，42岁，女性。患者因右侧肩胛下肌肌腱全层撕裂行肩关节镜下肩袖修复术。术后8周，右手如图所示出现水肿及掌指关节屈曲受限，此外右手存在持续性痛觉过敏、泌汗增多、皮温降低及肌力减退症状，肌电图未发现外周神经损伤。

3 其他诊断工具

目前，针对CRPS还没有确定的诊断性检查，以下辅助检查可以帮助CRPS的诊断。

• 热成像

可能是最常用的和最基本的诊断方法。温差是CRPS严重程度评分（CSS）的其中一项：将1°C或以上变化认为是有临床意义的指标。然而有观点认为，较大的温差似乎与所经历的主观疼痛程度无关。

• 骨显像

是 CRPS 的另一种常见诊断性检查，但仍存在争议。当用于评估CRPS-Ⅰ型时，骨闪烁显像具有高特异性，在 CRPS 发病后的前 3 个月内进行 5 期的 ROI 评估是确认或排除上肢 CRPS 的适当附加诊断工具，有研究报告 CRPS-Ⅰ型患者骨显像提示患处放射性浓聚，但当使用布达佩斯标准作为参考时，发现其敏感性较低。

• 肌电图

在特定患者群体中显示出一定的有效性。CRPS患者出现的肌阵挛被认为与其他类型的肌阵挛不同，这可以通过肌电图表现出来。在临床表现方面，CRPS肌阵挛与震颤和肌张力障碍有关，静止时存在，运动时加重。然而，只有11-36%的患者表现出肌阵挛，因此一定程度上降低诊断的敏感性。总之，目前还无法对CRPS进行单一的确定性诊断检查。

治 疗

CRPS 症状随着时间的推移而进展，早期治疗对患者预后至关重要，治疗目标是恢复肢体功能、减少疼痛和改善生活质量。主要包括物理治疗（PT）/心理治疗、药物治疗和介入治疗。

CRPS 治疗指南推荐采用多学科方法，其成功治疗的关键依赖于训练有素、协调一致、经验丰富的多学科团队。

1 物理/职业/心理治疗

物理/职业/心理治疗是 CRPS 的基础和一线治疗。主要改善患肢的功能和活动范围，并减少疼痛和增强活动能力和管理自身疼痛的能力，提高患者生活质量。

在充足镇痛的条件下，早期物理治疗包括温和的脱敏，如按摩、电疗、针灸、水疗等。当患者能够适应这些治疗时，再开始进行温和的柔韧性和肌力增强训练。后期物理治疗包括更积极的运动练习、应力负荷、等张强化和一般有氧训练。功能康复是物理治疗的最后阶段。

2 药物治疗

特异性针对CRPS的药物临床研究很少。最常用的药物包括抗炎药、抗抑郁药、离子通道阻滞剂和双膦酸盐等。

• 抗炎药

非甾体抗炎药是一类通过抑制环氧合酶-1和环氧合酶-2起作用的药物，总体减少促炎介质前列腺素，起到整体抗炎和减轻疼痛的作用。但许多涉及在CRPS中使用非甾体抗炎药的研究规模较小，结果好坏参半。

在CRPS的早期过程中，组织或神经损伤产生大量的炎症介质。目前研究显示，糖皮质激素短疗程治疗对早期炎症期的CRPS有积极作用。其实际作用机制尚不完全清楚，除抗炎作用外，还包括抑制异位神经放电。但长期使用糖皮质激素的风险较大，不推荐CRPS患者长期使用该策略。

• 抗抑郁药

阿米替林、去甲替林和多塞平是这类药物中最常用的3种药物，其镇痛机制可能与中枢神经系统去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制的作用相关。抗抑郁剂的不良反应包括抗胆碱能作用（口干和镇静）、抗肾上腺素能作用（体位性低血压）和心律失常，在临床使用中需要关注这些药物的不良反应。

• 离子通道阻滞剂

阻止钠或钙进入神经元的药物会降低其动作电位。大多数离子通道阻滞剂药物常用作抗惊厥药。普瑞巴林、加巴喷丁为常用药物，是γ-氨基丁酸受体激动剂，用于治疗神经病理性疼痛，对CRPS可能有一定的镇痛作用。

加巴喷丁是神经性疼痛的一线治疗药物，在带状疱疹后神经痛（PHN）和糖尿病周围神经病变中（2级证据）具有一定疗效。另有一项成人病例系列研究和173份儿科病例报告提示加巴喷丁对CRPS有效（2级证据）。

卡马西平在治疗神经性疼痛方面具有传统地位，并已获得FDA批准用于治疗三叉神经痛。目前尚缺乏高质量证据来证明普瑞巴林、卡马西平或苯妥英钠治疗CRPS 的有效性。

• 双膦酸盐

双膦酸盐具有免疫调节特性并可以调节骨代谢。双膦酸盐可能是通过调节炎症介质、神经生长因子的表达，减少初级传入伤害感受器的诱导激活，并调节骨髓细胞的增殖和迁移来减轻疼痛，但迄今为止，这一假设仍未得到证实。

据推测，双膦酸盐可能对以骨质减少为特征的CRPS最有效。这一亚群的CRPS 患者可以通过骨密度或三期骨扫描异常来识别。最新临床试验发现，静脉注射奈立膦酸可改善CRPS患者疼痛和活动范围。双膦酸盐治疗的长期有效性、最佳频率、治疗持续时间和剂量有待进一步研究。

3 介入治疗

介入治疗包括『交感神经阻滞』（SNB），『神经调控』和『靶向药物递送』。近期神经调控治疗是CRPS介入治疗的研究热点，特别是背根神经节（DRG）刺激，这是一种用于治疗局灶神经病理性疼痛的脊髓刺激的高级形式。

• 交感神经阻滞

CRPS 的部分病理生理学被认为与患肢的自主神经失调和对儿茶酚胺的夸大反应有关，这会导致疼痛。通常使用交感神经阻滞 （SNB） 作为减轻 CRPS 患者疼痛的手段。

下肢 CRPS 患者将进行腰交感神经阻滞，上肢 CRPS 患者将进行星状神经节传导阻滞。受累肢体温度升高通常作为成功的阻滞的监测指标。但需要更大规模的随机对照试验，充分了解SNB在CRPS中的疗效。

• 神经刺激

脊髓刺激（SCS）是在脊髓背柱上发送电刺激的过程。电极经皮放入硬膜外腔，电极连接到电源/脉冲发生器。患者首先接受SCS试验，并将电极连接到外部脉冲发生器。试验成功后，将脉冲发生器皮下植入。该理论是将电能从脊髓刺激器电极输送到脊髓，导致优先刺激大传入纤维的，同时阻断较小的C和A-δ神经纤维。

SCS尤其适用治疗混合性神经性/伤害性疼痛和神经性/神经根性疼痛疾病，例如背部手术失败综合征和CRPS。Dworkin等建议，对于CRPS非侵入性治疗和交感神经阻滞反应不佳的患者或神经阻滞不合适的患者，应保留SCS治疗。

2020年，Huygen等人发表了一项meta分析（1级），217个月的随访中选择了12例永久性DRG植入患者 （包括CRPS -Ⅰ型CRPS-Ⅱ 型），使用10点数字评定量表（NRS）评估疗效，结果显示，63%的患者疼痛缓解≥50%。

背根神经节（DRG）是外周感觉神经元细胞体的位置。DRG刺激是一种相对较新的发展技术，它可以针对肢体的特定疼痛区域，因此是CRPS更优越的神经调控选择。其安全性和有效性似乎也与SCS相似，但关于DRG刺激作为CRPS治疗的进一步研究将继续加强证据。

参考文献

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