指南：绝经后乳腺癌患者血脂异常的处理
2017-03-13 徐朋朋 肿瘤资讯
雌激素可影响脂蛋白类型和血脂水平，对于心血管系统有一定的保护作用。绝经后乳腺癌患者由于受到药物治疗和卵巢功能的减退的双重影响，从而导致雌激素水平的明显下降。由于雌激素水平的下降导致血脂异常，进而导致心血管疾病的患病风险增加。因此规范处理乳腺癌患者的血脂异常，能够有效降低有效地降低绝经后乳腺癌患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险，进一步改善乳腺癌患者的长期生存状况。
雌激素可影响脂蛋白类型和血脂水平，对于心血管系统有一定的保护作用。绝经后乳腺癌患者由于受到药物治疗和卵巢功能的减退的双重影响，从而导致雌激素水平的明显下降。由于雌激素水平的下降导致血脂异常，进而导致心血管疾病的患病风险增加。因此规范处理乳腺癌患者的血脂异常，能够有效降低有效地降低绝经后乳腺癌患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险，进一步改善乳腺癌患者的长期生存状况。
辅助内分泌治疗是绝经后乳腺癌患者的治疗过程中的重要组成部分。第三代芳香化酶抑制剂已成为雌激素受体阳性、绝经后早期乳腺癌患者的首选辅助治疗药物，目前推荐使用时间为５年。根据第三代AI的不同作用机制，可分为：①非甾体类药物（阿那曲唑、来曲唑）；②甾体类药物（依西美坦）。基于分子结构的不同，AI对绝经后乳腺癌患者的血脂影响也有所差异。来曲唑和阿那曲唑辅助治疗可使患者的TC和LDL-C升高；而依西美坦则可降低TC水平，对LDL-C无不良影响。
中国成人血脂异常防治指南推荐绝经后女性每年检测１次空腹血脂，包括TC、TG、LDL-C 和 HDL-C；美国FDA指出对于非甾体AI使用过程中可导致TC的升高，正在接受芳香化酶抑制剂的绝经后乳腺癌患者必须密切监测血脂，建议高危患者６个月检测１次，普通患者内分泌治疗随访期间６-12个月1次。
对于无ASCVD的心血管低危、中危、高危患者，中国成人血脂异常防治指南所推荐的LDL-C目标值分别为＜4.1、3.4和2.6mmol/L（与之相应的非HDL-C目标值为LDL-C的目标值＋0.8mmol/L，胆固醇换算单位：1mmol/L=1mg/dl×0.0259），超出此值应启动生活方式干预和（或） 药物治疗。由于目前绝经后乳腺癌患者的血脂干预目标尚缺乏循证医学支持，参照2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议，对于绝经后接受内分泌治疗的女性乳腺癌患者，若无危险因素LDL-C的理想水平定为＜3.4mmol/L。
伴有临床疾患和（或）危险因素的绝经后乳腺癌患者LDL-C的理想水平
危险因素包括：年龄≥55岁、吸烟、HDL-C＜1.04mmol/L、体质指数≥28kg/m2、早发缺血性心血管家族史。
绝经后乳腺癌患者血脂异常的处理：
（一）生活方式的改变
①戒烟：不吸烟及避免二手烟；
②调整饮食结构：增加果、蔬摄入，选择全谷物或高纤维食物；每周至少吃２次鱼，饱和脂肪酸＜总热量的 ７％、反式不饱和脂肪酸、胆固醇＜300mg／ｄ；酒精＜15g/ｄ、盐＜６ｇ／ d和糖（包括含糖饮料）的摄入；
③保持理想的体重或减重：保持体质指数在20-24kg/m2，腰围＜80cm；
④运动：每周至少坚持150min中等强度的有氧运动；绝经后女性应每周至少进行2次肌肉张力锻炼；需减重的女性，建议每天进行60-90min中等强度的体力活动；
（二）降脂药药物治疗
①他汀类是最常用的具有大量RCT证据的降脂药物，基于目前临床证据：他汀类药物主要通过降低LDL-C防治ASCVD是首选的调脂治疗药物，同时具有降低TG和轻度升高HDL的作用；
②目前尚未发现他汀类药物和AI之间存在相互作用，绝经后乳腺癌患者长期使用他汀类药物并不增加肿瘤的复发风险；
③贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂和n-3不饱和脂肪酸等降脂药必要时可作为他汀类药物的联合用药。
总之：接受AI的绝经后乳腺癌患者，应坚持饮食控制和调节生活方式，并结合临床疾患和是否伴有其他风险因素选择合适的调脂药物。
接受芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者的血脂管理流程图
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