上消化道异物内镜处理进展

作者：第二军医大学附属长海医院消化内科  林金欢 李兆申；上海市第七人民医院消化内科 徐晖

上消化道异物是指在上消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体。依据最新的《美国毒物控制中心年度报告》，2013年全美新发异物103737例，占人体有害物的3.99%。上消化道异物一经确诊，须及时了解异物的大小、形状、种类、数量等以拟定处理方案。目前处理方式主要包括自然排出、内镜处理和外科手术。在西方国家，绝大多数（80%～90%）消化道异物让其自然排出，10%～20%须内镜处理，约1%的患者借助外科手术。在我国，尚无确切的报告例数，但从发表的文献中可见，异物以鱼刺、禽类骨头、义齿等居多，这些异物常引起疼痛、吞咽困难等症状，有出现并发症的风险，故内镜处理比例较西方国家高。现就上消化道异物主要处理方式与内镜处理进展综述如下。

自然排出

自然排出是消化道异物最常见的转归。Macgregor等对100例14岁以下儿童进行异物自然排出时间的前瞻性研究后发现，所有异物可自然排出，排出时间1～69d不等，与年龄成正相关。胰高血糖素是一种快速、短效的平滑肌松弛剂。早在20世纪80年代，Trenkner等就提出通过静脉注射胰高血糖素松弛消化道平滑肌，从而促进食管中食物团块排出。但是，在1995年，来自瑞典的4所临床中心的病例对照研究数据表明，43例食管异物患者中静脉注射胰高血糖素组与注射安慰剂组异物排出率无显著差异（37.5%比31.6%）。2001年，Mehta等对20例食管硬币患儿进行前瞻性、双盲的病例对照研究，15例静脉注射胰高血糖素的患者中仅有2例自然排出，而注射安慰剂的5例患者中自然排出者达3例，故认为胰高血糖素不能促进儿童食管硬币排出。2004年，Sodeman等通过分析梅奥医学中心222例食管内食物团块的成人患者对胰高血糖素的反应性后进一步证实，胰高血糖素对于成人食管内食物团块排出无作用。美国胃肠内镜学会（American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）认为，虽然胰高血糖素的疗效不确切，但其相对安全，可用于吞食异物患者。

内镜处理

自1972年国外学者首次报道应用内镜成功取出胃内异物以来，随着内镜技术的迅速发展，内镜处理作为一种创伤小且安全、有效的治疗方式已成为处理上消化道异物的首选。来自国内的5所内镜中心分别对异物患者的基本状况、异物部位、种类、相关疾病、内镜处理成功率和并发症等进行详述；美国、澳大利亚、巴西、韩国、意大利等也不乏相关报道。另外，国际多个研究中心对特殊人群（如儿童、精神疾病患者、罪犯等）吞食异物后的内镜处理也进行了报道：美国、南非、希腊的儿童中心各自收录600例以上儿童可疑异物的临床数据并进行全面分析；Palta等针对2000年至2006年间262位吞食异物的社会低收入人群行内镜下异物取出术，成功率达90%；Ribas等在对37例蓄意吞食异物的罪犯行内镜操作后，拟定针对此类人群的异物处理方案。可见，内镜已成为处理上消化道异物不可或缺的一项技术。

选择合适的内镜是术前准备最重要的环节。1990年，Hawkins等用硬质食管镜对246例食管异物进行处理，认为其可以作为移除食管异物的最优方法；1991年，Herranz-Gonzalez等使用硬质食管镜成功取出100例成人食管异物中的99例。2007年，Gmeiner等对139例成人食管异物的内镜处理进行回顾性分析时发现，尽管软式胃镜与硬质食管镜的操作成功率相当（93.4%比95.2%），但硬质食管镜处理的患者中2例发生穿孔，最终借助外科手术治疗；又由于硬质食管镜术前须全身麻醉且术后患者常出现吞咽困难，舒适度明显低于软式胃镜，故认为软式胃镜应作为食管异物的一线治疗方案。2013年，Yan等研究2008年至2012年间就诊于北京大学附属第三医院的216例成人食管异物患者2种内镜处理方式的成功率与并发症，发现软式胃镜的成功率高于硬质食管镜（100.0%比97.3%），除食管上段异物外，软式胃镜是内镜治疗的最佳选择。之后，Russell等回顾了1999年至2012年间657例儿童食管异物的内镜治疗方式，两者成功率无差别，联合2种内镜可使异物取出率达100%。选用何种内镜治疗食管异物尚无统一标准，目前普遍认为，位于环咽部、下咽部、食管上括约肌平面的异物可尝试硬质食管镜处理，但在治疗上消化道其他部位异物时更适合使用软式胃镜。若选择硬质食管镜，须在气管内插管全身麻醉下操作。

内镜下异物处理方式主要包括使用辅助器械取出或将异物推入胃内后等待其自然排出。取异物常用的辅助器械有活检钳、鼠齿钳、鳄嘴钳、三爪钳、圈套器、取石网篮、取石网兜、外套管、透明帽等。器械的选择取决于异物的大小、形状、种类等。圈套器和取石网篮常用于取出较长异物，取石网兜适用于较小的圆球形异物，而扁平异物（如硬币、纽扣等）首选异物钳。国内外多个内镜中心的数据显示，鼠齿钳的使用最为广泛，占所有器械的24.1%～46.6%，圈套器占3.7%～23.6%。使用外套管、保护罩或透明帽，可以在保护黏膜的同时，增加内镜操作的安全性与有效性。来自中山大学一附院的一项随机对照研究显示，将透明帽置于内镜头端能获得更加清晰的视野，减少操作时间，降低操作风险。磁性异物除采取传统方法处理外，有学者尝试用金属探测器吸引后取出并获得成功。此外，McDermott等对37例误食纽扣电池的儿童患者用带有金属探测器的内镜进行处理，为处理纽扣电池提供了新的方法。

对于食管内的食物团块和硬币，有报道称可以推入胃内待其自然排出。Sung等通过推入胃内的方法处理40例（12.7%）食物团块，所有异物最终自然排出。Vicari等在内镜下将189个成人食管内食物团块推入胃内，并对45位患者的食管进行扩张，共184例（97.4%）异物自然排出且未发生相关并发症。Allie等对137例食管硬币患儿行内镜下探条扩张术，使硬币入胃后等待自然排出，虽然有23例患者存在呕吐、腹痛等不适，但治疗成功率达94.9%，为临床处理儿童食管硬币提供了新的选择。

虽然某些食管异物可以通过推入胃内进行处理，但因异物未取出，存在长期滞留于体内的风险。另外，探条扩张术后不利于在直视下观察食管潜在病变。因此，目前内镜下异物处理方式的主流仍为异物取出术。

内镜处理上消化道异物创伤小、安全性好、成功率高。各中心的大宗报道均显示其成功率超过90%且并发症相对较低。朱泱蓓等对我国1975年至2010年间有关上消化道异物内镜治疗情况的215篇文献作系统评价后得出，异物类型、大小、所处部位和滞留时间与成功率相关：对于食管内直径较大的尖锐异物，若滞留超过24h，成功率将明显下降。

内镜处理后并发症显著影响疗效，常见的并发症包括黏膜损伤、出血、感染、穿孔、脓肿形成等，国内外多位学者有相关报道。Park等分析2000年至2011年间韩国315例上消化道异物患者内镜治疗后并发症发生情况，14例（4.4%）穿孔，9例（2.9%）黏膜撕裂，2例（0.6%）感染，1例（0.3%）出血，其中20例经保守治疗后好转，其余6例需外科手术处理；异物滞留时间、黏膜是否损伤与并发症的发生率相关。Lai等对中国香港地区1996年至2000年间经软式胃镜处理的401例消化道异物患者中存在并发症的29例进行分析，8例（2.0%）感染，6例（1.5%）咽后软组织水肿，5例（1.2%）咽后脓肿，4例（1.0%）咽壁穿孔，其余6例（1.5%）因出现持续不适症状而延长住院时间，16例经保守治疗后好转，5例改行硬质食管镜操作，仍有8例需外科手术治疗；食管上段异物、滞留超过2d的异物、影像学可见的异物为并发症发生的危险因素。

外科手术

既往认为，对于造成严重并发症（如穿孔、脓肿、出血等）的消化道异物，首选外科手术治疗。Syrakos等分析16例消化道异物造成的并发症，其中穿孔7例、腹腔脓肿5例、上消化道出血3例、炎性包块形成1例，患者均行外科手术。Yalcin等回顾1973年至2005年间土耳其112例儿童患者消化道异物的处理方式，共有20例（17.9%）最终通过外科手术取出，分析这组患者的特征后认为对于异物滞留超过4d的儿童，可以考虑手术治疗。

虽然异物造成穿孔的发生率小于1%，一旦发生，提示创伤大、预后欠佳，常需外科手术处理。与下消化道相比，上消化异物造成的穿孔缓慢、隐匿，手术方式取决于穿孔部位、局部创面情况与异物滞留时间等。Nashef等发现，12例食管异物造成穿孔的患者存在不同程度的发热、疼痛、呕血、吞咽困难、呼吸困难、休克等症状，8例在手术引流后一期缝合，4例因创面损伤较轻而仅行手术引流，所有患者术后恢复良好。

近期，有学者认为穿孔患者并非均需外科手术。Sung等处理的316例食管异物患者中，存在穿孔者6例，4例在内镜下取出后经保守治疗好转，仅2例借助外科手术。Yan等对北京大学附属第三医院收治的9例食管异物穿孔患者均行保守治疗，预后良好。Chen等对2006年至2011年间就诊于复旦大学附属中山医院的12例异物造成食管穿孔患者首先行内镜处理，11例在取出异物后，用内镜夹夹闭穿孔处并放置鼻胃管，术后恢复良好；1例因异物滞留超过24h且颈部脓肿形成，尝试内镜治疗失败，最终选择外科手术，故认为对于造成食管穿孔的异物，若嵌顿时间小于24h且影像学检查未见脓肿，可在胸外科医生的协助下，先行气管插管麻醉下内镜处理，失败者再行外科手术。

小结

综上所述，自然排出、内镜处理和外科手术是上消化道异物3种主要处理方式。内镜治疗作为首选，具有创伤小、 安全性好、成功率高、并发症少等优势。随着内镜技术的不断发展，某些原先需要外科手术处理的患者可以实现内镜下微创治疗，这将成为未来的研究热点及发展方向。

文献来源：中华消化内镜杂志，2015，32（12）：864-866