【病例解析】巨大甲状腺癌侵入气管患者的气道管理

困难气道患者的术前评估至关重要，在处理困难气道之前需要进行充分的准备。

【病例简介】患者，女性，51岁，身高160cm，体重56kg。以“ 甲状腺癌术后2年，胸闷气喘半年”为主诉入住甲状腺头颈外科。电子支气管镜检查提示：会厌部黏膜肥厚肿胀，声门下气管明显狭窄，距离声带约1cm处可见气管隆起，右管壁下肿物生长致明显狭窄，局部血供丰富。CT检查示甲状腺右叶肿块伴钙化，突入气管，肿瘤最大截面约43mmx33mm，声门下2~4.5cm处可见气管狭窄，双肺转移瘤（图5-1）。

拟行术式：甲状腺癌根治术。患者既往有高血压病史，口服吲达帕胺治疗。（吲达帕胺，是常用的一种非处方类利尿降压药，具有疗效好，降压平稳，副反应少等优点。）10年前曾行左颈囊肿切除术，否认糖尿病、冠心病，脑血管疾病史。

术前实验室检查提示：甲状旁腺素5.16pg/ml，钾离子3. 27mmol/L（降低），钙离子：1. 8mmo/L，游离三碘甲状腺素（T3）3.92pmol/L，游离甲状腺激素（T4）：13.18pmol/L，促甲状腺激素（TSH） 8. 72mmol/L（升高），甲状腺球蛋白276. 3ng/ml（升高），抗甲状腺球蛋白抗体10 .45IU/ml；动态心电图提示偶发室早。患者术前余检验结果基本无异常，未见麻醉及手术禁忌证。

患者查体：头颈屈伸正常，甲骸距离约4横指，口齿正常，张口可见软腭、咽峡弓、悬雍垂Mallampati分级III类。（Mallampati分级：病人坐在麻醉医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。Mallampati分级越高插管越困难，III级，特别是IV级属于困难气道）

影像学检查：CT提示患者鼻腔咽部正常，声门下2~4.5cm处可见气管狭窄。

手术间备困难气道抢救车（可视喉镜纤维气管镜、插管喉罩、各型号喉罩和各型号气管导管及口咽通道）和气管切开包，麻醉前30分钟给予甲波尼龙40mg，盐酸戊乙奎醚0.5mg静脉注射；麻醉前10分钟给予右美托咪定20μg静脉点滴镇静；用0.5%利多卡因20ml加0.5%罗哌卡因20ml混合液，行双侧颈浅颈丛（单侧各注射15ml）加右侧颈深颈丛神经阻滞（注射10ml）。神经阻滞麻醉满意后，术者逐层分离暴露瘤体和气管，分离过程中随时和患者沟通，保持患者清醒，予以充分吸氧。至完全暴露瘤体和气管后行静脉快速诱导，所用药物为：舒芬太尼10ug、顺式阿曲库铵14mg、丙泊酚140mg，可视喉镜下插入ID 5.5mm钢丝加强气管导管，置入深度距门齿22cm，听诊双肺呼吸音对称清晰，确认气管导管前端越过瘤体后，固定气管导管行机械通气，气道通气压力12cmH2O，呼吸末二氧化碳42mmHg。术中采用七氟烷吸入、复合间断推注舒芬太尼和顺式阿曲库胺维持全身麻醉。手术时间约8小时，出血量约100ml，尿量1200ml，共补液4000ml，其中晶体3000ml，胶体1000ml。麻醉期间循环、呼吸稳定，术后患者自主呼吸完全恢复，意识完全清醒后拔除气管导管，之后在手术间观察约10分钟，期间呼吸正常，语音功能正常。随后转入麻醉后恢复室（PACU），继续观察30分钟后平安转回病房。术后顺利出院。

【问题】：

1.临床上如何定义困难气道，其发生率多少？

2.如何精确预计并评估困难气道？

3.困难气管插管如何处理？针对该患者应如何制定插管计划？

4.如诱导后发生紧急气道，如何制定下一步计划？

5.气管插管困难的患者怎么正确掌握拔管指征？

1.临床上如何定义困难气道，其发生率多少？"

困难气道包括困难气管插管和困难面罩通气，其发生率依据其定义不同而有所区别。1993 年，ASA将困难气管插管定义为“用传统喉镜需要尝试3次以上或多于10分钟才能将导管插入气管”。1998 年CAFS（Canadian Airway Focus Group，加拿大气道管理小组）定义为“当一位熟练的喉镜检查专家使用直接喉镜需要用同一镜片尝试2次以上，或改用另一镜片或直接喉镜的配件，或用直接喉镜插管失败后使用另一设备或技术”。据文献报道，困难气道发生率为1. 15%~3.8%。

ASA困难气道处理小组将困难面罩通气定义为“因具有以下一个或多个问题而导致麻醉医师无法提供足够的面罩通气；面罩不能密闭，过多的气体漏出，或气体的进出有过大的阻力”。文献报道困难面罩通气发生率约为5%，其中无法进行面罩通气的比率为0.01%~0.08%。Langeron 提出了5个导致困难面罩通气的生理性因素：①胡须；②肥胖；③年龄大于55岁；④没有牙齿；⑤打鼾病史。

2.如何精确预计并评估困难气道？

困难气道评估包括以下几方面：

（1）头颈：①检查寰枕关节及颈椎的活动度，正常头颈伸范围90°~165°，如头后伸不足80°，可能发生插管困难。个别肥胖患者因其颈短粗或颈背脂肪过厚也可能影响头后仰。②甲骸距离：如小于3~4横指，提示窥视声门可能受限。

（2）口齿情况：①张口情况，正常张口门齿间距可达4~5cm（三指宽），如张口2~3cm（两指宽）为I度张口困难，尚能置入喉镜接受慢诱导或快速诱导插管，如张口为1. 2~2cm（一指宽）为II度张口困难，多见于颞颌关节退行性病变、类风湿性关节炎、小颌症、上切牙前凸及巨舌症等，常无法置入喉镜。不能经口明视插管，通常采用经鼻盲插或其他方法插管。②舌与咽部的关系：Mallampati等指出，舌体的大小及其基底部的宽窄可视为一种简单预测困难插管病例的有用指标。Mallampati一般可分为4级（表5-1）。其中I级病人的气道通畅程度为99%~100%；II 级病人的气道通畅或部分通畅者占90%，其中约10%病人存在气道异常。一般1、II 级舌咽关系的病人，其气管插管多数无困难。III 、IV级病人多数存在气道异常或完全不通畅，插管容易遇到困难，甚至失败。

对绝大数的患者只需详细询问病史和体格检查，少数患者需要结合喉镜，胸部X线，气道CT，纤维支气管镜等辅助检查进一步评估气道。

3.困难气管插管如何处理？针对该患者应如何制定插管计划？

对于一般气管插管困难患者的选择原则，应分以下情况进行考虑：

（1）患者是否存在面罩通气困难。如患者存在为较严重的鼾症，口腔、咽部气管腔内外水肿、肿块或活动性出血，使用镇静剂或其他可能导致患者呼吸暂停的药物要慎重。询问患者平时睡眠时有无呼吸困难，睡眠时的体位，有无窒息憋醒等可有助于判断有无呼吸困难，对明显存在通气困难的患者最好选用清醒气管插管；对可能出现通气困难的患者，可用七氟烷诱导，观察患者通气困难程度随意识改变的情况，若意识消失无明显通气困难，可考虑进行全身麻醉快诱导。

（2）无通气困难，仅是插管困难的患者。可根据预计困难程度不同，采用不同的插管技术。预计困难程度不大者，可以采用七氟烷或小剂量静脉镇静剂+琥珀酰胆碱（或其他短效肌松剂）尝试暴露声门。如果完全不见声门，但会厌显示完整者，可盲探气管插管，但多数情况下需要插管探条导丝辅助。如果仅显露会厌尖部、甚至完全不见会厌，则应立即面罩通气或置入喉罩保证通气，积极准备采用其他插管技术，但要对设备设定时间上限非常必要，以避免反复气道内操作导致咽喉部水肿，进而导致急症气道的出现。

（3）术前未知患者困难气道，而患者又接受了全身麻醉诱导。①如果面罩通气良好，仅是插管困难，可在保持良好的面罩通气前提下，采用其他插管技术，包括：可视喉镜、纤维支气管镜、各种喉罩和光棒等进行气管插管，必要时需要联合应用两种或两种以上上述技术才能顺利完成气管插管。②如果面罩通气困难，则急诊手术可能需要气管切开，择期手术可以等待患者意识恢复、自主呼吸恢复后停止当日手术，择日再行手术。再次手术时可以选择清醒插管。如患者氧供不能保证，紧急情况下则可以选择声门下通气措施，如经皮环甲膜导管置入术或气管切开术。

本病例中患者甲状腺巨大肿瘤已侵入气管，肿瘤最大截面约43mmx33mm，声门下2~4.5cm处可见气管狭窄，常规诱导麻醉后可能造成困难气道和困难面罩通气的情况，且患者肿瘤体积巨大，与术者沟通后确认术前气管切开较为困难。故选择颈丛神经阻滞麻醉，手术暴露气管后再行全身麻醉诱导，该麻醉手术方案，在患者麻醉诱导后发生急症气道时，可行紧急气管切开保证患者的通气安全。

4.如诱导后发紧急气道，如何制定下一步计划？

紧急气道（Can't intubate. Can't ventilate，CICV）虽然发生率只有0. 01‱~0. 02‱，但绝对是临床危急情况。如果使用直接喉镜发生插管条件不佳，可以选择如纤维支气管镜、可视喉镜、可插管喉罩、光棒等其他困难气道处理设备，必要时需要两种或两种以上设备进行气管插管，但对于这些设备设定时间上限非常必要，以避免反复气道内操作而导致急症气道的出现。如果发生了CICV，在大部分危机情况下，喉罩可以提供有效的紧急通气。目前要求在CICV发生时，能够紧急插入声门下通气装置来保证通气。保证声门下气道建立最常用的方法包括经皮环甲膜切开术、环甲膜置管术以及气管切开术（表5-2）。Henderson JJ等提供了CICV的处理流程（图5-2）。

5.气管插管困难的患者怎么正确掌握拔管指征？

对待插管困难患者的拔管，必须十分小心，因拔管后可能存在再度呼吸困难，而需要再次插管，可能会遇到极度困难而导致生命危险。因此必须待患者自主呼吸完全恢复，意识恢复，患者完全清醒后再行拔管。可以通过漏气试验、肉眼观察和影像学检查明确气道肿胀情况来进行拔管风险评估，只要怀疑存在风险可选用先经气管导管置入喷射通气导管插管探条或纤维支气管镜再行拔管，如拔管后出现气道梗阻，可以沿着引导管重新置入气管导管。拔管后应密切观察患者呼吸状态。

【小结】：

在困难气道的处理过程中应道循以下原则：仔细评估，循序渐进，结合已有的条件和自身经验，杜绝不必要的损伤。对于所有评估有困难气道的患者，应尽可能预先给氧。麻醉手术前从病史、查体或相关检查全面、详细评估，可以帮助我们了解潜在的困难气道并做出相应的准备。一旦发生 CICV，需要麻醉医生采取及时、恰当和果断的处理措施。气道管理是麻醉医生的职责，掌握好各种困难气道处理的原则和技能是我们义不容辞的责任。