Anesthesia & Analgesia：严重创伤性脑损伤重症患者早期血管活性药使用策略 及结局

房丽丽 浙江大学医学院附属第二医院 翻译 / 审校

背景：严重创伤性脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）后早期低血压与死亡率增加和远期预后不良具有相关性。目前的指南建议经静脉使用血管活性药来维持 TBI 后的血压，常用的血管活性药为去甲肾上腺素和去氧肾上腺素。然而，指南没有明确血管活性药的类型，导致临床实践存在差异。本文描述了 TBI 重症患者早期的血管活性药使用模式，并研究了与去氧肾上腺素相比，去甲肾上腺素的使用与 sTBI 后院内死亡率之间的关系。

方法：我们对 2009 年-2018 年期间参与健康数据库的美国医院进行了回顾性队列研究。我们调查了创伤后在重症监护室（intensive care unit，ICU）接受治疗的主要诊断为 sTBI 的成年患者（＞ 17 岁）。主要暴露因素为入院最初 2 天内选择的血管活性药类型（去氧肾上腺素或去甲肾上腺素）。主要结局指标为院内死亡率。次要结局指标包括住院时间（length of stay，LOS）和 ICU LOS。我们对所有放置了颅内压（intracranial pressure，ICP）监测仪的患者进行事后亚组分析。使用回归分析来比较去氧肾上腺素暴露患者和去甲肾上腺素暴露患者的结局差异，进行倾向性匹配以控制由于治疗组的非随机分配而导致的选择偏倚。

结果：从 2009 年-2018 年，66,610 例 sTBI 患者中有 24,718 例（37.1%）在入院的最初 2 天内接受了血管活性药治疗。在这些患者中，60.6% （n = 14,991）仅接受去氧肾上腺素治疗，10.8%（n=2,668）仅接受去甲肾上腺素治疗，3.5%（n= 877）接受其他血管活性药治疗，25.0%（n = 6,182）接受多种血管活性药治疗。在此期间，sTBI 后所有血管活性药的使用均有增加。在各医院间，血管活性药的选择存在中等程度的差异（23.1%）。在倾向性匹配分析中，与去氧肾上腺素相比，使用去甲肾上腺素与院内死亡风险增加相关（OR，1.65；CI，1.46 ~ 1.86；P ＜ 0.0001）。

结论：在 sTBI 重症患者中，早期使用血管活性药很常见，在过去 10 年里不断增加，并且各医院在治疗 TBI 患者时有所不同。在倾向性匹配分析中，与去氧肾上腺素相比，去甲肾上腺素与院内死亡风险增加有关。鉴于血管活性药的使用存在很大差异，且疗效可能不同，我们的分析表明需要进行随机对照试验，以便更好地指导 sTBI 患者的血管活性药选择。

专家述评

严重创伤性脑损伤重症患者早期血管活性药使用策略及结局

房丽丽 浙江大学医学院附属第二医院麻醉手术部

严重创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）患者的死亡率高，管理复杂。TBI 患者的预后不良与轻度低血压有关，这种对低血压的敏感性可能与损伤后早期部分脑区的脑血流量（cerebral blood flow，CBF）降低，脑血管自主调节功能受损有关。血管活性药可通过增加平均动脉压来维持脑灌注压（intracranial pressure，CPP），恢复CBF 和脑功能。

然而，使用血管活性药提高 CPP 并不是对所有患者有利，应综合考虑患者的个体情况，如年龄、合并症和 TBI 的严重程度。密切监测患者的不良反应，如神经功能恶化、颅内压（intracranial pressure，ICP）升高或脑缺血等。 ICP 监测可用于评估 CPP，是 TBI 患者常用的一种有创技术。在无创技术中，经颅多普勒超声、脑电图监测、脑氧饱和度可实时地检测，并提示缺血或缺氧的脑灌注和氧合的变化。与格拉斯哥昏迷评分和脑组织成像等其他监测技术结合使用，可以全面评估 TBI 患者的神经功能。

该研究回顾了 2009 年-2018 年美国健康数据库，结果表明在严重 TBI 成人重症患者中，超过 1/3 的人早期使用了血管活性药，并在过去 10 年里不断增加。不同的医院在治疗 TBI 患者时选择的血管活性药有所不同，使用去氧肾上腺素的比例高于其他血管活性药。与去氧肾上腺素相比，使用去甲肾上腺素与院内死亡风险的增加有关。

但是，各种血管活性药的作用机理不同，引起收缩血管的同时可能会改变心肌收缩力和心率。严重 TBI 患者有继发非中枢神经的器官功能衰竭的风险，血管活性药使用不当会增加这一风险，因此，使用血管活性药的决定应该是个体化的，并基于对风险和益处的平衡。必要时通过包括神经外科医生、重症监护医师和药剂师在内的多学科团队（Multi-Disciplinary Team，MDT）讨论，改善远期预后，降低死亡率。