真菌病易复发？耐药严重？刘维达教授给你总结当下真菌诊疗中的全部重点！

Q1

您在本次大会上主持了多场「真菌」专场，并发表了皮肤真菌病诊疗相关的主题演讲，您能跟我们简单介绍一下，目前皮肤真菌病的诊疗现状吗？

刘维达教授：皮肤真菌病是一种常见病、多发病，在全球包括我们国家均有较高的发病率和复发率。治好后，如果不加以防护，或者由于治疗不当根本就没有达到临床治愈，很容易再次复发。现如今，对目前皮肤真菌病的诊疗现状，总体感觉是不甚尽如人意。

为什么这么说呢？我们从两个方面进行阐述：

①从皮肤真菌病的患者角度：真菌感染如果不伤及深部，不侵犯内脏、血液，一般真菌感染是不会威胁生命，因此患者的重视程度远低于糖尿病、高血压、心血管疾病、肿瘤等疾病。由于患者不重视，就容易带来很多诊疗方面的问题：患者自行买药、自我诊治，容易误诊误治，因为皮肤真菌病是发生在皮肤、指甲、毛发上，需要和其他也发生在这些部位的非真菌感染的其他皮肤病进行鉴别。比如灰指甲（甲真菌病），不能想当然认为指甲和趾甲出现了颜色、厚度、质地等改变，就诊断为灰指甲。实际上临床统计数据显示，甲的真菌感染仅占所有甲疾病的百分之五十左右，因此盲目诊断会造成一半诊断错误的可能性。又比如像常见真菌感染的脚气，大多数人存在误区，实际上长在足部的皮肤病不一定就是真菌感染，应与湿疹、接触性皮炎、掌趾脓疱病、银屑病、神经性皮炎、二期梅毒疹等相鉴别。因此，足部有问题，不一定是脚气。再者，即便真的是灰指甲或脚气，如果治疗不科学不规范，一样会失败或复发。实际上，一些常见的真菌感染性疾病，比如脚气、灰指甲、鹅掌风、体癣、猫藓等到了真正的三甲医院皮肤科医生那里，都是在基层或者患者自我诊疗后病情复杂化了。

②另一方面是皮肤科医生尤其是青年医生诊疗基本功相对较差。皮肤真菌病在临床上比红斑狼疮、银屑病、特应性皮炎等多基因、发病机制复杂的皮肤病诊疗相对简单。因为，真菌性皮肤病病因明确，发病机制在真菌，没有真菌就没有感染，没有感染就没有什么真菌病。所以，我认为诊断、治疗真菌性皮肤病是一个皮肤科医生的基本功。但是，很多医生不太重视这个基本功，也疏于学习和掌握真菌学的基础知识和新的进展。在临床上，可能五分之一甚至四分之一左右的患者是皮肤真菌感染，如果因为诊疗方案不科学、不合理，导致了误诊误治，导致了复发率高，这是皮肤科医师自身能力水平不足的体现。所以皮肤科医生还是要高度重视皮肤真菌感染，不能单单的追逐热点（生物制剂、医美等），作为专业的皮肤科医生，一定要重视自己对常见病多发病诊疗的基本能力的培养和提高。

Q2

近年来，由于广谱抗真菌药物的频繁使用，真菌的耐药逐渐增多，给临床治疗侵袭性真菌感染带来了一定的困难，在您看来，如何进行有效防控，解决方案是什么？以及针对耐药问题目前新药的研发进展是如何？

刘维达教授：皮肤真菌耐药问题是个愈来愈突出、但愈来愈不能忽视的临床问题。与抗菌药、抗病毒药相比，对于侵袭性真菌病在临床上可选择的抗菌药物并不算多，手里能杀灭真菌的武器并不多，如果稍不注意，导致耐药问题出现，对患者来说轻者会造成久治不愈，重者很可能是致命的危险。

产生耐药的原因有很多，不仅皮肤真菌，所有的病原微生物都有耐药问题。经过总结发现，微生物耐药的顺序首先是病毒，其次是细菌，最后是真菌。因为耐药的产生是病原微生物接触到药物施加的环境压力，如果这个病原微生物繁殖的速率越快，比如对数生长期越短，那么它将药物的压力传递给子代的可能性就越高。像病毒、细菌繁殖很快，不断的改变环境中遇到的药物压力信息并传递给子代，子代逐步产生一个耐药能力。而真菌是所有病原微生物里体型最大的真核生物，繁殖的速率较慢，因为药物压力还来不及传给子代，自身母体就被杀灭了，因此耐药发生的概率远低于病毒和细菌。但现在，由于临床抗菌药物不恰当使用甚至滥用，身体病原菌实际上未被杀死，长期处在一个药物浓度不足的这种环境，子代的耐药的能力越来越强，将来这些微生物侵袭到机体深部，引起侵袭性感染，治疗会愈加困难。而唑类药物的基本结构相同，只不过一代、二代药物在侧链上、基团上加以修饰，并未改变基本的药物环状结构，将来有可能发生交叉耐药，所以微生物耐药问题一定要引起高度重视。

另外，农药大规模的使用也使得耐药问题日益严重。要知道，真菌感染最严重问题不在人类，而是对人类赖以生存的粮食作物所产生的危害，常见的小麦疫霉、水稻瘟病、马铃薯疫霉等，都是真菌病菌造成的，能造成大面积的减产甚至绝收。因此会在农作物上大量使用抗真菌药物，这种环境真菌接触到这种药物的压力，慢慢产生耐药性，也会转移侵犯到人身上，引起了人类的真菌感染。比如：超级真菌-耳念珠菌、东南亚念珠菌，都是天然耐药的真菌，这种来自环境的耐药真菌不断地进入我们人体，就会引起耐药真菌导致的感染，造成治疗抵抗甚至失败。因此，大家对真菌耐药这个问题一定要引起高度重视。临床上也开始研究耐药的机制，并采取相应对策。开发新的临床诊疗策略和新的杀灭耐药真菌的药物，是我们下一步努力的方向。

Q3

关于真菌感染临床诊断方面的研究不断有所突破，您能跟我们分享一下，目前诊断方面的进展及未来的挑战？

刘维达教授：真菌诊断方面有以下几个新的进展，下面一一进行阐述。

皮肤真菌实验室检测的手段有很大的进展，最显著的改变是把传统的真菌镜检由氢氧化钾涂片发展成荧光镜检。荧光镜检的优点是荧光凸显真菌细胞壁上的菌丝及孢子，使之在荧光显微镜下发出明亮的蓝绿色荧光，提高了检测真菌的特异性、准确性。与此同时，也减少了实验室工作人员的工作压力，缩短报告时间，是一个革命性的突破。

第二，培养皿培养真菌是传统的真菌实验室检测方法，依靠形态学和表型来鉴定真菌并做药敏试验，但弊端是培养时间长，敏感性低。现在借助于更先进的手段，比如说分子生物学手段，通过基因测序、飞行质谱仪等鉴定，准确率和可靠性大大提高。

第三，临床上的快速检测也利用了更先进的技术，包括分子生物学的直接诊断，把培养所需要的时间由一周左右现在提升到数个小时，这对深部真菌感染的意义重大。深部真菌感染诊疗的关键是早期诊断、早期治疗，而现在快速检测技术的提升，使得深部真菌感染后三天左右就可以启动治疗，如果耽误到三天以上甚至一周以后，病人的死亡率大大提升。如果没有实验室的真菌诊断，很多皮肤真菌病人就会被误诊，从而耽误治疗。

第四，传统诊断方法的改进，能够进入千家万户的一些真菌检测手段出现，比如说皮肤真菌检测试纸条，大大提升患者自我诊断的准确率，让常见皮肤病的治疗回归社区，回归基层，优质资源下沉，大大减轻三甲医院的工作压力，让大医院集中精力去应对疑难重病。大医院有高精尖的技术，基层则有简便易行的技术，这个愿景未来几年应该会实现。

最后我预测，未来三五年内，皮肤病、真菌病的诊疗会借助人工智能诊断，这种智能诊断系统经过测试，水平相当于皮肤科高年资主治大夫，我们期待未来两三年基层医院，包括社区医院都能用这套系统，而且此系统能够统一线上分析，线上会诊，未来可期。

医学博士，研究员，博士生导师，博士后合作导师

中国医学科学院病原微生物菌（毒）种保藏中心副主任兼医学真菌中心主任

国家病原微生物资源库真菌分平台主任

江苏省皮肤病与性病分子生物学重点实验室感染性皮肤病课题组PI

亚太医学真菌理事会理事

中国中西医结合皮肤性病分会顾问兼真菌学组组长

中华预防医学会皮肤性病分会常委

世界华人皮肤病专业委员会常委等多个学术兼职及《Mycoses》、《中国真菌学杂志》等4本期刊副主编

《Mycopathologia》、《中华微生物和免疫学杂志》等10本期刊编委等