ESC2012年会：第三版心肌梗死通用定义发布

慕尼黑——在敏感性心脏生物标志物测定和影像学技术飞速发展的形势下，新的心肌梗死通用定义在欧洲心脏病学会(ESC)2012年会上发布了。

专家共识工作组共同主席、丹麦奥胡斯大学的Kristian Thygeysen 博士指出，新的高敏感性心脏肌钙蛋白(cTn)测定已在欧洲进入临床，同时正在美国等待审批，它已给心肌梗死的诊断带来了困惑，因为它可以检测出cTn小幅升高，而心力衰竭、心律失常和肺栓塞等疾病也可出现这一现象。“过去我们诊断了太多的心肌梗死，而这是有问题的……”


Kristian Thygesen博士
 
由ESC、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)共同制订的这份专家共识，维持了急性心肌梗死的病理学定义——由持续较长时间的心肌缺血导致的心肌细胞死亡，但重新界定了5种情况下的心肌梗死定义，包括存在争议的血管重建治疗相关性心肌梗死。

PCI相关性心肌梗死

经皮冠状动脉介入(PCI)相关性心肌梗死被定义为：基线肌钙蛋白水平正常的患者，在接受PCI治疗后48 h内cTn水平升高至超过参考值上限(URL)第99百分位的5倍；或者基线水平升高的患者，cTn水平上升超过20%，且保持稳定或逐渐下降。

这一定义还要求出现下列事件中的1种：症状提示心肌缺血，新出现缺血性心电图改变，血管造影结果与PCI并发症相吻合，或者有存活心肌新损失或新出现局部心壁运动异常的影像学证据。

在2007年发表的前一版定义中，肌钙蛋白阈值被设定为超过URL第99百分位的3倍，本次提高阈值的依据是对接受PCI治疗者的长期随访新数据显示PCI伴随着难以避免的损伤。

CABG相关性心肌梗死

与之相似的是，2012版定义提高了冠状动脉旁路移植术(CABG)相关性心肌梗死的肌钙蛋白阈值，对于cTn基线水平正常的患者，阈值从2007版定义中的URL第99百分位的5倍增至10倍。

这一定义也要求有下列事件中的1项：新出现病理性Q波或新出现左束支传导阻滞(LBBB)，血管造影显示移植物或原有冠状动脉新出现闭塞，或者有存活心肌新损失或新出现局部心壁运动异常的影像学证据。

工作组共同主席、亚利桑那大学的Joseph Alpert博士介绍，与PCI相关心肌梗死的定义一样，本次决定提高阈值是因为在CABG术中针刺、触碰心脏和采取心肌保护措施难免会对心脏造成损伤。

多种原因可导致心脏损伤

“每位医生——不仅是心脏科医生，也包括内科和外科医生——都会遇到的有关肌钙蛋白检测的问题是(尤其是其中的高敏感性检测)，有太多人存在心脏损伤了。我们几十年前就知道了，肝脏损伤在重症患者中并不罕见，而现在我要说的是，‘天哪，他们还有心脏损伤，而且这些损伤不是心肌梗死，或者我们没有证据说存在缺血’。”

新版共识指出，诸如经导管主动脉瓣置换或二尖瓣钳夹等新术式可能也会导致心肌损伤伴坏死，而且“有可能与CABG相似的是，生物标志物水平升高越明显，预后就越差，不过目前还缺乏相关证据”。


Joseph Alpert博士
 
Alpert博士指出，尽管高敏感性肌钙蛋白检测尚未被美国批准，但其进入临床只是个时间问题，而且经济利益可能会使心肌损伤和心肌梗死之间的差别被忽视——目前的医保并未覆盖心肌损伤，因而处理心肌损伤的花费无法被医保报销。“我们正在争取将心肌损伤纳入医保，因为肌钙蛋白水平升高无论如何都意味着存在某些异常。”

尽管肌酸激酶-MB(CKMB)等敏感性稍逊一筹的生物标志物也有一定价值，但心脏肌钙蛋白(I或T)确实是备受亲睐的急性心肌梗死生物标志物。

急性心肌梗死的诊断标准包括检测到心脏生物标志物水平上升和/或下降超过URL第99百分位，且符合下列条件中的至少1项：

•有缺血症状。

•新出现或很可能新出现ST段显著抬高/T波改变或新出现LBBB。

•心电图出现病理性Q波。

•有存活心肌新损失或新出现局部心壁运动异常的影像学证据。

•血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。

新版心肌梗死定义有望成为诊断金标准，并被美国食品药品管理局(FDA)采纳用于临床试验。其意义在于这将有助于使临床试验中界定心肌梗死的方式标准化，我们就能更有效地对不同研究的结果进行比较。

这份专家共识及其袖珍版已刊登在ESC、ACC、AHA和WHF的网站上，同时还在5份期刊上发表：《美国心脏病学会杂志》、《欧洲心脏杂志》、《循环》、《全球心脏》和《自然评论：心脏病学》。

Thygesen博士报告称无利益冲突。Alpert博士披露称担任多家制药公司和北美继续医学教育中心的顾问。