医言堂丨清华长庚杨长青谈公立医院改革

2014年是医院改革元年，2015年是"十二五"医改规划的收官之年，在这两个特殊的年头里、在万众瞩目下，公立医院改革一直在灼灼前行。每一个针对公立医院改革的政策出台，都牵动着国内一万多家公立医院的神经。11月16日，健康界在线访谈栏目医言堂邀请杨长青做客，跟大家聊聊公立医院改革的那些事儿。

本期嘉宾：杨长青，北京清华长庚医院总执行长助理，党办主任。

以下为访谈实录：

马琳：请教杨老师，薪酬制度改革一直被认为是公立医院改革的重中之重，有中国特色的编制，被认为是限制公立医院薪酬制度改革的重要藩篱，对此您怎么看呢？

杨长青：编制这个词首先就是非常具有中国计划经济特色的，所以所谓的编制问题，核心是医疗的属性问题，医疗到底是靠政府养、吃财政饭的政府附属机构，还是说医疗是可以通过专业技术服务患者来取得收入，能够自食其力，这决定了编制的价值。

编制本身也在随着政府的财政负担能力的变化而变化。在计划经济体制下，编制意味着完全的吃皇粮、全额拨款，所以编制背后的想法是可以衣食无忧、旱涝保收的大锅饭思想。当然，随着改革的发展，编制也衍生出了全额、差额，甚至于自收自支，也就是含金量实际上发生了很大的变化。

而改革，无论是医疗改革还是其他改革的核心理念都是面向市场，充分运用市场的机制和手段，运用市场资源来重新界定行业和产业的发展平台、空间和动力。因此，从这个意义上来说，编制改革确实是医疗改革一个具有标志性的方向。

马琳：体制内生存的人，也就是有编制的人，习惯了吃大锅饭，人事薪酬制度改革势必会因为撼动了这些人的利益而受到巨大的阻力，面对这些阻力，您有什么高招呢？

杨长青：随着社会主义市场经济的持续发展和占据资源配置的主导地位，编制作为计划经济时代的活化石，也会慢慢回归到本来的状态，而随着财政对医疗卫生事业补助方式的变革，从补床位、补人头的补资源供应方式，转移到补门诊、补住院床日、补医疗保险甚至于补疾病程度等医疗需求的服务量上，编制含金量会继续下降。

随着外部养老保险体制改革的推进、医疗保险体制改革的不断发展，以及编制有无的差异，体制内外的落差也在持续消弭，可以预期编制会逐渐淡出，而且不会成为改革的藩篱。

改革，说白了没有闲着没事自己改着玩的，可以说都是基于问题导向的改革，或者叫做有压力才会有改革。以大锅饭而言，都是大锅饭吃不下去了，才会有改革，农村改革就是因为人民公社的大锅饭吃不下去了才推动的，国企改革也是国企的大锅饭吃不下去了，对于医疗也是如此，如果财政依然能够供养，谁会改革？

马琳：您的意思是，通过逐步降低"编制"的含金量来淡化"编制"，把医务人员变成自由人？

杨长青：谈到自由，其实医务人员都挺自由的，特别是能够独当一面的医师，那是来去如风的自由。无论是多点执业还是走穴飞刀，今天拦不住，以前也拦不住，所以医师不自由是一个伪命题，真正的根源在于现有的体制内医院还有一些优势在吸引着医师，比如品牌、比如发展平台、比如收入、比如技术成长等等，舍不得呀。

这种优势，有一些是惯性运行带来的，有一些是不符合市场规律的垄断规制带来的，前者会随着市场发展慢慢改善，后者则必须通过改革来实现体制内外的落差缩小，当然这个缩小也就会把编制的含金量降低，从而实现体制内外的并轨运行。

马琳：现在公立医院拿到财政的钱占很小比例，也就是说，在公立医院编制内的医务人员享受到的大都是医院盈利，而相比社会办医，公里医院大都体量庞大，有先天的优越感，政府是要通过限制公立医院规模扩张来间接拿走编制内人员的"奶酪"吗？

杨长青：虽然财政的钱占比似乎不多，但是以现在公立医院的运营效率而言，这笔钱其实很多。举例来说，一个年收入十亿的医院，利润率5%的话，一年的盈利则为5000万元，如果政府财政补助3000万元，和医疗收入相比，似乎只有不到3%的比例，但是反算回去，你会发现，3000万，相当于要完成6亿元的工作量才能挣出来。这个看起来很小的财政补助对应的工作量却是天量。

进一步来看，补供方的财政补助模式带来的示范效应是什么呢？就是不断地扩大规模。现在政府不希望公立医院规模扩张，其实潜台词也已经很明确，"会哭的孩子有奶吃"的时代要结束了，好好做好医疗服务、服务更多的患者，解决社会的健康风险，才是正道。

马琳：所以才会有人紧握着手里的编制不放手，包括很多对医生集团跃跃欲试的人，纷纷表示只要不辞职，只要让在体制内操作，都愿意尝试医生集团。

杨长青：是哦，市场的风险不承担，市场的好处可以获得，编制的好处一点不落下，编制的义务和责任也可以少承担，这样的好事，谁不想呢？

只是这种情况，客观的讲，也就是这个变革的窗口期的特殊产物，其实从医疗安全和品质的角度考虑，这种脚踩八条船的做法，风险最大的还是患者，而患者由于不了解详细的情况，风险和信息严重不对称，也就导致了这种品质不对等行为的泛滥。

马琳：也在一个侧面反映了医生的不自信和医疗体制的不健全。

杨长青：所谓的医生不自信，其实也可以解读为自信的医生还暂时没有等到体制外可以让他安心栖息的平台。在这样的局面下，体制内即使不满意，也可以暂时继续呆着，总归可以把事业继续下去。

马琳：关于南京市成立"医管委"，包揽公立医院管理事务，市卫计委不再直接管医院。有人说，南京公立医院又多了一个"婆婆"，请问您对这件事怎么看，您觉得"医管委"应该扮演什么角色呢？

杨长青：这个方向的改革可以统称为法人治理机制改革，最关键的就是要解决公立医院的举办者和监管者的重合所导致的治理无效的问题。北京的医院管理局、上海的申康医院发展中心都是类似的措施，这个改革是借鉴了香港的做法，从内地已经实践的情况来看，现在还很难给出明确的评价。

但是就卫计委的职能从举办者和监管者二合一转变为，卫计委主责业务监管，医管局或者医管委承担医院举办和出资人的角色来看，显然是希望专业化的管理来实现专业化的运营效益。只是，风险和收益总是相伴，必须要承担的风险就是分工细化带来的协调困难度的上升，这一点在京沪蓉已经也都遇到了。

而且从改革的演变脉络来看，医管委的设置明显是借鉴了国资委的运行模式。按照今年提出的国企改革方案来看，国资委模式已经在逐步成为过去式，新的借鉴新加坡资本管控的模式将会成为主流。我倒是建议医管委的模式在运行上尝试跨越国资委的管人管事管资产的模式，走向资本管控，方向管控的新阶段。

刘森林：公益和盈利如何平衡，以什么原则来推进医院发展？

杨长青：不同的医院定位是有着本质的差异。作为盈利性医院，追逐利益，寻求利润最大化是其题中之义，它的整个运作方向自然就是收入做大，成本做小，获得最大化的收益。但是对于非营利性医院，他的运行方向就不是利润最大化，而是成本分摊最大化，通过最大化服务患者才能够实现非营利的运行价值，这就是公益。

多哈小公举：您在专著《再造医酬》里面，详细的阐述了PF医师费制度，请问PF医师费制度适合在国内公立医院落地吗，为什么？

杨长青：PF医师费制度准确讲是一个基于服务量核算的收入分配机制，它和医院是否公立没有必然关系，它和医院运行的方向有着必然关系。只要是追求最大化为患者服务的医疗机构，都可以运用这个机制来调动员工积极性、提升医疗专业度、打造团队服务品质。PF医师费制度落地唯一需要的就是医院发展方向是追求服务患者至上。

烟熏的肺：虽说控制规模变成政策，但是现在的大医院兴建多院区成风，已然是规模在膨胀，您如何看待这种情况？

杨长青：首先，兴建多院区本身也是之前医疗改革的一部分。我们医疗改革的根本还是要解决医疗需求和医疗供给的矛盾问题，而这种矛盾突出表现为供不应求，所以解决这个问题的核心也是增加供给。主要有两个渠道，投入资源和提升效率。前些年，投入资源是主流，既有吸引社会资本，也有公立扩建，难免大干快上。

速度就是一切：政府发文严控公立医院规模扩张，对公立医院正式挥刀，在如此"严酷"环境下，公立医院如何寻求新的发展？如何转型？向哪里转型？

杨长青：在规模外在扩张被限制的局面下，公立医院练内功，大力发展医疗服务量，让好的医疗服务能够为更多的患者服务，让已经投入的医疗资源，无论是人财物，都不是在折旧的秋风中衰败，而是在为患者服务的努力中实现自己的价值，这才是公立医院从外向内、从上到民、从物到人的全方位发展新方向。

烟熏的肺：公立医院的转型方向有很多，内涵建设、质量安全、降低成本、提高效率、学科建设等等，清华长庚会在哪些方面发力？我问的是不是太多了杨老师，我觉得您在医院管理者中水平算是很高的。

杨长青：清华长庚作为一家新建的公立医院，作为台湾长庚医院捐建的清华大学附属医院，大家会有很多好奇是非常理解的。作为医院发展的着力点，这个发力的方向，其实就是"以患者为中心"的医疗体系建设，只有这样的体系机制建立起来了，得到了广大患者认可，医院的发展才脚踏实地，才能发展的顶天立地。

十万个为什么：清华长庚医院引进和借鉴了台湾长庚纪念医院的管理模式，请问跟国内传统公立医院的管理模式有什么不同呢？

杨长青：首先，长庚管理模式核心是"以患者为中心"，就是用专业化医疗来落实"以患者为中心"的理念，这就要求医疗专业化、管理职业化的运营架构，称为医管分治；其次，医疗实行ATTENDING医师负责制，搭配责任制、行使权、医师费、委员会等实现主动服务患者；最后，管理实行分科经营、经营助理等机制管控成本品质。

澳洲澳洲：清华长庚医院开业之初就吸引了一批大咖坐镇，请问医院担心自家大咖被别家医院吸引走吗？

杨长青：担心是留不住医师的，留住医师最好的办法就是让医师感觉到在这里工作是有事业发展空间的，是有满意的收入获得的，是有开心的工作环境的，是能够在这里创造和实现自己的临床梦的，如果这个可能依旧存在，而且越来越大，谁会走呢？

编者按：正如杨长青老师所说，公立医院改革一直是医疗卫生体制改革的重头戏，国家也一直努力在推动，这么多年来也取得了不少成绩，特别是在框架性的方面。但是，公立医院改革的问题还是很多，有很多值得探讨的内容。杨长青老师在近两个小时的访谈节目里详细的回答了很多问题，但是仍然有更多扑朔迷离的问题等待我们去剖析、去探寻。医路艰辛，且行且珍惜。