天津建立多种专病特色医联体 分级诊疗落地
2017-12-11 赵卓 《环球》杂志
天津目前已形成“5个医学中心、9个区域医疗中心、9个专科诊疗中心”的医疗服务体系规划，实现了医联体全覆盖。
2017年6月7日，艳阳高照，家住天津市北辰区大张庄镇仁和营村的张广金大爷乐呵呵地来到大张庄镇社区卫生服务中心取药。很难想象，就在一年之前，78岁的张广金老人曾突发心梗，昏倒在路边，呼吸停止，心脏停跳，失去所有生命体征……
那是2016年6月27日下午4点30分左右，接孩子放学的张大爷突然昏倒在辰风小学的门口，由于正值放学时分，人头攒动交通不便，大张庄镇社区卫生服务中心门诊黄江朝主任听到门诊大厅的呼救声，立即拿起急救箱与值班护士直奔现场。
这是一场生命与时间的较量。在中国，心血管病死亡率占居民疾病死亡构成率的40%以上，也就是说每5例死亡中就有2例死于心血管病。仅仅2015年中国居民死于急性心梗的人数就有85万人，相当于每37秒就有1人死于急性心梗。不仅在中国，全世界范围心梗都是发病率第一、死亡率第一的疾病。
张大爷正是因心肌梗死而发生了心脏骤停，需要在“黄金4分钟”内实施心肺复苏，才能保证大脑及其他重要器官不发生损伤。跑到现场的黄江朝主任立即展开急救：建立静脉通道，徒手心肺复苏，联系上级医院……20分钟后，终于从生死边缘救回张大爷。
虽然张大爷已经恢复了生命体征，但仍然没有脱离危险。心肌梗死需要第一时间进行心血管介入治疗，打通堵塞的血管，恢复心肌的血液供应。如果心梗时间超过6小时再介入治疗，90%以上的心肌就坏死了，不仅死亡率大大提升，而且就算救治成功，患者也会因为大面积的心肌坏死而发生心功能不全、心力衰竭等并发症，丧失劳动能力，生存质量大为降低。
而社区卫生服务中心并不具备心脏手术条件，幸运的是，2015年大张庄镇社区卫生服务中心就成为首个加盟天津市胸科医院胸痛中心医联体的成员单位，接到转诊申请后，胸痛中心立刻为张大爷开启了绿色通道，第一时间为其进行了心脏支架手术，很快，张大爷就被顺利治愈出院了。
天津市胸科医院胸痛中心医联体的建设与发展，也是天津全面推动医联体和分级诊疗建设的缩影。目前，天津已经形成了“5个医学中心、8个区域医疗中心、9个专科医疗中心”的医疗服务体系规划，并以此为基础，遵循政府主导、双向选择、自愿结合的原则，实现了医联体全覆盖，极大地优化了医疗资源供给侧结构，为建立分级诊疗制度、深化医药卫生体制改革打下坚实基础。
胸科医联体：争分夺秒抢救患者
所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程，其内涵包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。简单地说，分级诊疗就是要形成“首诊在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局。
建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。因此，分级诊疗被视为新医改攻坚阶段的重头戏和有效降低医疗费用、缓解“看病难、看病贵”问题的重要举措。而作为分级诊疗制度重要抓手之一的“医联体”建设变得越来越重要。
天津市胸科医院胸痛中心急诊科副主任李春洁告诉《环球》杂志记者，在国家正式提出建立分级诊疗制度之前，胸科医院就开始医联体这方面的尝试了，这也和心脏疾病的发病特点有关。
“我们医院主要收治心肌梗死、肺栓塞、夹层动脉瘤等高危胸痛患者，高危胸痛的救治有个特点：技术是基础，但和技术同等重要的是时间。以前医院都更关注技术，关注手术做得多好，却没有关注流程和时间性，这就导致了近年来我们心脏手术技术飞速发展，但我国心血管疾病的死亡率却没有下降。”李春洁对《环球》杂志记者表示。
为了规范流程，提高救治的效果，一方面，天津胸科医院依托2014年底成立的胸痛中心，与基层医疗卫生机构和社区卫生服务中心签订合作协议，提供设备、专家团队和胸痛中心诊疗流程。通过多层次、广覆盖的精准支援，提升了基层医疗机构和医务人员对胸痛的认识，增强对患者的紧急处置能力，并初步建立了转诊制度。
此外，胸科医院还建立了远程心电实时传输系统，在远程心电中心，《环球》杂志记者看到，整面的屏幕墙上，实时显示着就诊患者的24小时动态心电图以及血压、呼吸率、心率等报告，其中既有胸痛中心的患者，也有医联体内基层医院的患者。
在患者发生心律失常时，患者终端首先报警并采集异常心电图片段传输至家庭医生管理终端或社区医生终端，基层医生可在上级专家指导下第一时间进行处置干预，通过互联网远程心电实时传输系统还可直接实现静态心电图的远程会诊，并出具胸科医院的心电诊断报告，实现大医院与社区、乡镇、农村的无缝对接。
目前，天津市通过中国胸痛中心认证的医疗机构已达25家，数量和密度均位居全国第一，城市居民5公里内就可以到达一家胸痛中心，每个涉农区基本做到全覆盖。
另一方面，胸痛中心与“120”合作，辐射院前医疗急救，“原本患者要先到医院，在心内科做诊断和处理，现在我们在急救车上放置了双抗、抗凝等药物，患者在急救车上就能得到诊断和初步的治疗，如果患者同意手术，到医院直接进导管室开通血管，进行溶栓或者安放支架，极大地节约了抢救时间。”李春洁介绍说。
心脏疾病的治疗就是要争分夺秒，胸痛医联体的建设让心脏疾病患者得到更及时更高水平的专业救治。一方面，患者入院至球囊扩张时间（Door To Balloon，简称D2B）由2013年的125分钟降至2016年的77分钟，大幅改善患者预后。天津市急性心肌梗死死亡率于2014年在全国率先出现拐点，连续3年下降。
另一方面，2015年胸痛中心收治急性心肌梗死患者约400人次，急性心肌梗死患者死亡率约为10%，经过胸痛医联体的建设，2016年收治急性心肌梗死患者1094人次，救治死亡率4.8%，一年降幅达50%。
不仅如此，通过强基层，患者术后能够回到基层医院进行治疗。“张广金大爷就在我们这儿进行康复治疗，并定期取药，目前情况良好。”大张庄镇社区卫生服务中心主任曹立春告诉《环球》杂志记者。
建立多种专病特色医联体
天津将胸痛中心建设作为专科联盟的突破口，构建了胸痛中心和基层医疗卫生机构的协作机制从而实现急慢分治。此后，天津市儿童医院、中心妇产科医院、医大代谢病医院以及泰达心血管病医院分别与基层建立了儿科、妇产科、代谢病、新生儿先心病的专病医联体。
“天津有九家专科医疗中心，全部是三级甲等医院，而且历史悠久，深受天津百姓的信赖，通过专科医联体的建设，既能充分发挥专科医院的学术带头作用，又能做到优质资源的辐射和下沉。”天津市卫生计生委主任王建国告诉《环球》杂志记者。
天津市儿童医院与10个区的12家区级医疗机构建立儿科医联体，市儿童医院派出儿科专家到各成员单位坐诊、查房、教学等，同时为各成员单位接诊的儿童意外伤害和危重症患儿提供绿色通道，减少患儿中转和就诊等候时间；居民可在成员单位预约到儿童医院相关专科的门诊专家号，结合医学检验互认和医学影像共用，缓解了患儿到儿童医院就诊挂号难、排队等候时间长和重复检查化验的问题。
医大代谢病医院和部分社区卫生服务中心联合组建代谢病医联体，在医联体内，建立糖尿病门诊特定病种鉴定和预约转诊的绿色通道，签约患者可在社区获得签约医生诊疗和三级专科医院专家会诊服务，延长给药周期，突破医保限额确保即时结算，切实方便慢病患者就医。
泰达国际心血管医院与天津危重新生儿抢救中心所在的8家医疗机构和第五中心医院建立新生儿先心病医疗联合体，提高新生儿先心病的诊出率，降低先心病筛查的漏检率，为患儿提供最佳的手术治疗和护理方案，逐步实现患儿的统一管理，达到早诊断、早建档、跟踪治疗的目标。
专科医联体的建设，不仅使远离市区的服务对象受益，而且使基层医疗机构的影响力得到显着提升，同时人民群众的就医感受得到很大改善，满意度显着提升。
推动分级诊疗真正落地
除了专科医联体，天津综合性医院医联体工作也在稳步推进。在城市中心区，市属医院与基层社区卫生中心联合，农业区区级医院与乡镇卫生院联合，推动大医院优质医疗下沉社区，目前全部16个区均已完成区域医联体建设。
和平区医联体由和平区政府与总医院、中医一附院签署战略合作框架协议并建立。在医联体内部制定医联体实施方案、医联体诊疗服务流程、医师管理办法、绩效考核方案、医疗纠纷处置办法、中初级专业技术人员轮训办法、医学检验中心管理规定、医学影像会诊流程、经济管理办法等9项制度，建立责任分担和利益共享机制，充分调动成员单位积极性。同时完善和改进基层医务人员的绩效考核激励机制，使医联体形成可持续性的良性循环。
河西区建立医联体信息交互平台，以河西区政府信息中心为中心节点，三级医院和区社区卫生服务中心通过专网接入区政府信息中心，并与区卫生计生委联网；实现三级医院-河西区医联体信息交互平台-社区卫生服务中心之间的网络互联。
河北区卫生计生委整合全区医疗卫生资源，借助千兆光纤卫生专网，上联区内二三级医院，下联社区卫生服务中心和社区卫生服务站建立区域医联体。依托区域医联体建立会诊中心，重点开展专家视频会诊和诊间预约，引导患者基层首诊。同时，组建副高级以上专家库，发挥大医院专家会诊、质控、指导作用。其他各区根据自身区域医疗特点分别建立不同形式的区域医联体。
同时，天津开展医学检验共享，部分检查项目直接在基层医疗卫生机构提取样本由专业物流配送到上级医院集中检验，居民在基层医疗卫生机构即可查收检验结果；依托医学影像中心，上级医院专家对基层检查报告进行质控，疑难病例可直接传输至上级医院进行诊断，对于需要到大医院进行的CT、核磁等影像检查，居民通过家庭医生进行预约，检查后，影像报告可传回社区自助打印。
大张庄镇社区卫生服务中心，既是天津市胸科医院胸痛中心医联体的成员单位，患者的心电图可以实时显示在胸痛中心的电子屏幕上，又是天津市北辰医院和天津市北辰中医医院医联体成员，DR检验结果可直接上传到北辰医院和北辰中医医院，由这两家三甲医院出具检验报告和诊疗建议。
医联体内上级医院定期指派医生到基层坐诊，居民在基层医联体门诊可享受到上级医院医师的服务；居民可在基层预约上级医院专家号、预约挂号、大型设备检查和床位资源，经家庭医生转诊优先就诊检查和住院；基层医疗卫生机构与上级医院进行药品对接，家庭医生可为签约居民开具长期处方。
通过组建区域医联体和专科医联体，促进优质医疗资源下沉，医疗资源整合共享，基层医院的技术、管理、服务水平都得以大幅度提高，为实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗秩序奠定基础。以试点三区为例，今年1-5月份三区共上转患者2851次，下转患者3278次。
“未来，我们将探索建立医联体长效管理机制，形成科学、有效的医联体模式；制定医联体建设实施意见，明确医联体建设目标、标准，明确具体联合方式和协作内容，完善管理和考核制度，促进优质医疗资源有效下沉基层；充分发挥医联体内二级以上公立医院学术引领带头作用，提升基层服务水平，使基层具备居民健康守门人的能力，在医联体内，集中建设医学检验、病理诊断、医学影像、消毒供应中心，实现同质化服务，提高居民获得感。”王建国告诉记者。
探索“防治结合”新模式
除了构建多种形式的医联体，天津在重大疾病防控和慢性病综合防治工作方面，也走在全国前列。
天津是全国较早开展流感、腹泻、肝炎、百日咳等多种传染病社区监测的省市，传染病疫情信息网络直报系统已经覆盖全市450余家一级以上医疗机构，建立了15个国家级艾滋病监测哨点、124家艾滋病筛查实验室和确证实验室，17家市级结核病监测点医院，建立21家流感网络监测点医院和7家国家级流感网络监测实验室，形成了一个“横向到边，纵向到底”的疫情监测和报告网络。
通过重大传染病的防控，天津艾滋病、结核病、病毒性乙型肝炎三种重大传染病发病均居全国最低行列。另外，天津免疫规划疫苗接种率始终保持在95%以上，在全国率先全面完成第二类疫苗集中采购管理体系建设。
天津将疾病防治工作前移，还率先建立了覆盖全人群的全死因和慢性病监测体系，报告粗死亡率连年超过650/10万，始终处于全国领先地位。大肠癌筛查、适龄儿童窝沟封闭预防龋齿、脑卒中筛查等重大公共卫生项目工作取得显着成效，特别是大肠癌筛查项目，以3年为一周期，为全市40至74岁人群免费开展大肠癌筛查，累计受益人群近364万，检出高危人群18.8万，完成5.7万人全结肠镜检查，成功将2万人拦在癌前。
多年来，通过“防治结合”，2016年天津市人均预期寿命81.84岁，达到发达国家平均水平。
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