重症患者的血压目标值

摘要：

重症医学科内（ICU）的血压目标值，广泛性大数据都给了我们明确的意见，平均动脉压是否大于65 mm汞柱这个阈值与各种损害相关。虽然很难在ICU进行血压干预的随机试验，但除回顾性数据分析外，重要证据都不支持更高的血压防御。灌注压可能是一个比平均动脉压更重要的目标值，在脆弱患者群体中更是如此。在心脏ICU中，血压目标值是根据特定的心脏病理生理学和患者特征量身定制的。一般来说，目标是维持在一定的血压范围内，以支持心脏功能，并确保终末器官灌注。个体化目标需要使用有创和无创监测模式，并在必要时频繁滴定药物和/或机械循环支持。在这篇综述中，我们的目的是确定ICU中适当的血压目标，识别特殊的患者群体，并概述终末器官衰竭的危险因素和预测因素。

介绍：

高于或低于血压变化的生理基线是一种常见的情况，特别是在有潜在心血管病理的患者中。低血压和低灌注之间的区别在心脏重症监护病房（CICU）特别重要，特别是对于在围手术期的患者。一个器官的灌注依赖于平均动脉压，而平均动脉压是心输出量和全身血管阻力的函数。围绕休克定义的思维过程的转变可能是低灌注的存在，即使是在血压正常状态的情况下，这通常被认为是“休克前”或补偿性休克。不出 所料，在有低血压和低灌注证据的患者中，包括死亡率在内的结果更差。在这篇综述中，我们的目的是确定ICU中适当的血压目标，识别特殊的患者群体，并概述终末器官衰竭的危险因素和预测因素。

对危重病人应有适当的血压目标值

历史上，平均动脉压（MAP）已经定义了重症监护病房的血压目标阈值。在MAP <为65 mm Hg下花费的每个单位时间加权平均（TWA）都与心肌梗死、急性肾损伤和死亡率密切相关。根据“脓毒症存”运动的指南，该目标MAP被推荐为针对脓毒症休克患者初始复苏的最低压力。将同一阈值推断到所有患者类型、病理和共病的相同阈值是一个挑战，当然值得进行更多的研究。

对血压目标的随机试验本质上是困难的。Asfar和同事在脓毒性休克患者中进行了最大的此类试验，并将接受复苏的脓毒性休克患者的平均压力为80 mm Hg和85mmHg（高目标组）与目前建议的65-70mmHg（低目标组）进行了比较。主要结果是28天和90天的死亡率，他们没有发现差异。4重要的是，每组的压力都高出约5毫米汞柱，这可能是两种更高压力的试验，尽管有足够的组间分离。

血压目标值的随机试验本身就很困难。Asfar及其同事在感染性休克患者中进行了最大规模的此类试验，并将80毫米汞柱至85毫米汞柱（高目标值组）的平均动脉压与目前建议的65至70毫米汞柱的感染性休克复苏患者的平均动脉压（低目标值组）进行了比较。主要结果是28天和90天的死亡率，他们没有发现差异。重要的是，尽管有足够的组间分离，每组的压力都高出了约5毫米汞柱，这可能是对两种更高血压值的试验。

最近一项患者数量近80000名，并经过充分验证的ICU电子数据集的回顾性分析发现，血压的组成部分，即平均压、收缩压和舒张压，在与器官系统损伤和ICU死亡率的关联强度方面具有可比性脓毒症患者ICU死亡率的估计变化点为：平均动脉压69毫米汞柱，收缩压100毫米汞柱、舒张压60毫米汞柱和脉压差57毫米汞柱。来自大型数据集的其他观察数据表明，接近80至85毫米汞柱的MAP阈值越高，可能是内科和外科ICU患者损伤增加的拐点。

虽然在ICU中很难将术中低血压与术后低血压分开，即使是既往血压正常的手术室患者也会在重症医学科因新发的低血压而受到伤害。根据镇静量表测量，75毫米汞柱或更高的阈值可能与谵妄减少和唤醒水平提高有关。在SEPSISPAM（脓毒症平均动脉压）试验中，相较于85至90毫米汞柱MAP的较高目标组，慢性高血压患者暴露于70至75毫米汞柱的MAP（即较低目标组），他们的肾损伤会显著增加，呈现出更多的异常几率。Lamontagne和他的同事在65毫米汞柱试验中则显示，当患者被随机分配到MAP至少为65毫米汞柱时，与MAP为60毫米汞柱的允许性低血压状态相比，患者的存活率没有差异。

在危重心脏病患者群体中，舒张压（DBP）是冠状动脉血流量的重要决定因素，低舒张压，特别是＜60毫米汞柱，与心肌损伤风险增加有关。心源性休克和24小时平均MAP＜65毫米汞柱的危重患者的死亡率迅速增加，24小时平均MAP＜60毫米汞柱的患者，死亡率超过了70%，。此外，在体外循环（CPB）之前、期间和之后，持续（持续时间＞10分钟）MAP＜64毫米汞柱的患者，特别是持续MAP＜55毫米汞柱患者，与急性围手术期中风密切相关。其他研究人员已经证实，每次MAP＜65 mm Hg的低血压持续时间不超过10分钟，在整个心脏手术期间和CBP之后同样重要。

因此，困难的是我们应该针对所有患者还是更脆弱的患者设置更高的目标血压值。此外，似乎实现更高压力的机制可能与目标本身一样重要。暴露于超治疗剂量的儿茶酚胺可能是不可取的。在SEPSISPAM小组令人印象深刻的工作近10年后，我们需要考虑具有适当患者群体，目标和结果的试验。当然，灌注压的概念是MAP和中心静脉压的差异，或者在某些情况下腹内压是一个至关重要的重点领域。灌注压可以外推到肾脏灌注和至少60毫米汞柱的必要阈值。比较灌注压缺陷和MAP缺陷的分析，已被证明与两周ICU死亡率几乎相似且密切相关。

心脏重症监护：不同患者群体和个性化血压目标

MAP目标的个体化在心脏术后患者中很重要，因为不同的合并症、手术干预和机械循环支持的存在等标准可能会影响维持足够灌注所需的MAP（表1）。

最常见的是，慢性不受控制的高血压患者的大脑自动调节曲线右移，从而需要更高的平均MAP目标值来维持大脑血流和灌注。这些患者的一个经常参考的阈值是最低MAP不低于基线血压的20%，通常是之前几次测量的平均值。从机制上讲，慢性高血压患者微循环恶化，有着潜在性病理生理学基础，需要更高的灌注压力来维持末端器官灌注。

急性心肌梗死后，MAP目标越高，梗死面积越小，因此建议在该人群中使用血管升压药和变力支持来获得更高的平均动脉压。

患有未矫正瓣膜病变和生理学需要更高后负荷的患者也可能需要更高的MAP目标值。这些患者特别包括具有临床意义的主动脉瓣狭窄、左心室（LV）肥大的患者，以及由于肥厚性阻塞性心肌病或不对称间隔肥大而导致二尖瓣前叶间隔前移的患者。最后，术后出现填塞生理的患者需要更高的后负荷，直到心包可以减压。考虑到心室的相互依赖性，维持正常至轻微升高的系统血压对于维持经中隔压力梯度以及左心室和右心室的正常壁运动至关重要。因此，那些有严重右心室功能障碍的患者，包括原位心脏移植后的患者，将需要更高的MAP目标。

表1心脏手术后患者个体化血压管理。

SAM:收缩期二尖瓣前叶前移;CPB:体外循环;MAP:平均动脉压;HCOM/SAM:肥厚性梗阻性心肌病/收缩期二尖瓣前叶前移;LVOT:左心室流出道;LVH:左心室肥厚;SBP:收缩压;VSD:室间隔缺损;LVAD:左心室辅助装置;VV vs VA ECMO:静脉体外膜肺氧合vs动脉体外膜肺氧合

其他可能受益于更高MAP目标的特定人群包括在CPB停药期间出现冠状动脉空气栓塞的患者，CPB运行或交叉阻断时间延长的患者，以及那些可能与相对冠状动脉缺血有关的难以停药的患者。最后，围手术期尿量低可能表明末端器官灌注不足和急性肾损伤风险增加，因此这些患者可能受益于更高的灌注压力。相反，血液动力学显著的主动脉瓣关闭不全和二尖瓣反流患者需要减少后负荷。在限制范围内，且不影响冠状动脉或其他末端器官灌注的情况下，降低MAP目标可能是必要的。

除了患有瓣膜或其他病理的患者外，一小部分患者可能有MAP目标较低的适应症。这一群体主要包括接受过主动脉手术的患者、有复杂先天性修复（包括瘘管）的患者和有室间隔缺损的患者——在所有病例中，MAP增加会导致关键缝合线紧张，导致可能的破裂，从而导致灾难性和潜在的不可修复的出血。然而，最近出现的证据表明，这可能是一种夸大的关联，临床意义较低。

另一类可能适合降低全身血压的患者，是那些上有机械循环支持装置（包括临时和长期的LV辅助装置）的患者，以及体外膜式氧合装置，因为在高后负荷状态下，通过这些装置的流量可能会受到影响。在这种情况下，适当的MAP目标仍然是一个待研究明确的状态，因为随着后负荷的增加，压力的增加肯定会影响大多数情况下的正向流量。

如果相对低血压被认为适用于特定患者，则必须密切监测末端器官功能，并且应反复确认适应症，以便在安全的情况下尽快实现正常MAP目标。

管理休克状态时选择压力与组织灌注指标

虽然休克的最初表现包括低灌注和低血压的证据，但并非所有这些状态都是相同的（图1）。心源性休克（CS）是一种血液动力学不稳定的连续体，包括保留器官灌注的孤立性低血压、保留血压的孤立性器官低灌注，以及低血压和低灌注的组合。1图显示了心血管造影与介入学会对CS的分类，其目的是在多学科团队中提供一个标准化的分类系统，以帮助为这些高危危重患者提供一致的护理和预后效用。然而，需要进一步的验证研究来确定SCAI分类是否显著增加了预测和结果。

低血压和低灌注均与CICU患者死亡率增加有关。孤立性低灌注或伴有低血压和低灌注（典型休克）的住院死亡率更高；因此，无论血压如何，灌注不足的患者都可以被视为休克。然而，MAP与组织灌注和微循环标志物本身的相关性仍有争议。高剂量血管升压药维持MAP的毛细血管微血管密度和流量与无血管升压药的常压相比有很大不同。毛细管再充盈时间是最近探索的主题，在指导感染性休克复苏方面，发现与乳酸没有区别。最近的一项荟萃分析报告称，毛细管再充盈时间与MAP之间存在非常微弱的负相关性。

对流量和压力的具体影响可能因冲击的根本原因和严重程度而异。一般来说，CS的特征是心输出量下降，这可能导致血压下降。然而，CS中的流量和压力之间的关系可能是复杂的，因为全身血管阻力增加以补偿心输出量的减少；这可以帮助维持血压，但可能进一步降低心输出量。目标是通过针对血压之外的特定流量来优化心输出量和组织灌注（图3）。这可以通过直接使用肺动脉导管测量心输出量来评估，肺动脉导管是一种微创工具，使用动脉波形分析（有或没有表面或经食管超声心动图（TEE）），并结合组织低灌注的趋势标志物（表2）。

监测和诊断

监测血压的方式

重症医学科的血压管理

动脉血压主要由心输出量、全身血管阻力、血管顺应性和血容量决定。在ICU，尤其是心脏重症监护病房，使用“连续有创动脉血压监测”被广泛认为是金标准。然而，在这些患者中仅仅知道血压是不够的。因此，我们看到了从静态测量向动态测量的持续转变。除了知道患者低血压，重症监护医生还需要确定患者是否有液体反应，或者是否需要血管升压药或正性肌力药物支持。为此，动态变量(如脉搏灌注变异指数、脉压变异和每搏输出量变异)非常有用，并越来越多地被用作简易的床边工具。

脉搏灌注变异指数

脉搏灌注变异指数(PVI)利用整个呼吸周期内脉搏血氧饱和度波形的变化来预测液体反应性。在一项对接受非心脏手术的机械通气患者的前瞻性观察研究中，测量了PVI并进行液体推注。PVI > 10.5%的患者在给药后心率降低，同时心脏指数升高。Forget等人同样表明，在腹部大手术中，与手术期间和术后48小时的标准治疗相比，使用PVI指导补液治疗可导致乳酸盐水平下降。

脉压变异

脉压变异(PPV)一直是液体流体反应性的流行标志，因为它不需要除了有创血压监测仪以外的其他设备。准确地说，在正常窦性心律下，使用容量控制通气的机械通气患者需要适当大的潮气量。Yang和Du最近进行了一项Meta分析，以评估危重患者的PPV。这项对22项研究的调查发现，PPV对液体反应性的综合敏感性为0.88，综合特异性为0.89。

每搏输出量变异

每搏输出量变异(SVV)可通过几种市售监测仪之一进行评估，这些监护仪估算主动脉阻抗的方法各不相同。Zhang等人对外科和ICU患者中使用SVV的24项研究进行了meta分析，发现SVV与液体反应性高度相关(r = 0.72)，敏感度和特异度分别为0.81和0.80。这种相关性在ICU患者中更为明显，作者推测这是因为在评估时这些患者与手术室的患者相比处于相对低血容量状态。

此外，ICU中一个重要且易于使用的床边工具是潮气量挑战，它使用潮气量的变化，从传统的肺保护性通气6 mL/kg到更大的目标8 mL/kg。通过瞬时增加潮气量(潮气量从6mL/kg增加到8 mL/kg)获得的SVV和PPV的变化在预测低潮气量通气期间的液体反应性方面优于PPV和SVV。Myatra和他的同事在2017年对20名患者的研究中证明了这一点，这些发现在后续分析中得到了各种更大的外部队列研究的验证。

超声心动图

超声心动图在重症监护病房中的重要作用不能被夸大。无论采用何种方式，超声心动图都是检查血流动力学衰竭、评估心肺骤停病因、通过上腔静脉(经食管超声心动图（TEE）)或下腔静脉(经胸超声心动图)确定容量状态的有用工具。在对文献的广泛回顾中，Prager等人注意到，在重症监护病房中使用TEE导致52%至78%的患者诊断发生变化，32%至79%的患者治疗发生变化。他们还表明，TEE能够在25%至35%的病例中成功区分心脏骤停的病因。如图4a和B所示，收缩期和舒张期左室内径分别发生微小变化，这表明左室功能下降，可以通过其他2D和3D超声心动图测量进一步评估和量化。该患者对强心药物有反应，以增加心脏收缩力和输出量。图5a、B显示左室肥大(室间隔壁厚度> 1.6 cm)，收缩期末期左室腔基本排空。本例患者左室功能正常，对补液和后负荷增加的血流动力学反应良好。图6a和B显示收缩期末期左室功能正常，壁厚正常，左室充盈不足。该患者低血容量，心功能正常，对液体灌注有反应，随后心输出量适当增加。

利用术中资料进行指导

血压管理

重症医学科

术中低血压，即使短时间暴露于平均动脉压（MAP）小于< 65 mm Hg， 也与器官系统衰竭和死亡风险增加有关。具体来说，术中低血压与术后急性肾损伤(AKI)、心肌损伤、中风、谵妄和死亡率相关。有趣的是，对于绝对MAP < 65 mm Hg或相对基线下降约25%，这种关系和风险没有区别。在手术室中出现低血压的患者在术后ICU中更有可能保持低血压，甚至在普通病房康复时也有可能保持低血压，而在病房中，由于缺乏足够的监测，低血压可能未被发现。Khanna等人的一项分析显示，最低MAP读数低于外科ICU患者中位MAP值87 mm Hg，与心肌损伤或死亡的综合风险显著相关。然而，术中低血压与主要预后有显著的相互作用。即使是手术中血压正常的患者，术后重症监护病房中也可能出现轻微的新发低血压。不出所料，在接受体外循环（CPB）心脏手术的患者中，术中每10分钟暴露于MAP < 65 mm Hg的低血压总持续时间与卒中、AKI或死亡的综合主要结局有统计学显著相关。cpb前的低血压可由静脉回流减少、手术操作引起的心律失常、心功能下降、全身血管阻力下降或主动脉插管引起的低血压引起。尽管非常重视灌注压，但CPB期间的靶器官灌注压尚无指南。根据2019年欧洲成人心脏手术CPB指南，CPB期间MAP目标维持在50 - 70 mm Hg之间是安全的。然而，研究表明，CPB期间较高的MAP目标与较低的冠状动脉旁路移植术后乳酸水平、较低的卒中发生率和较低的AKI风险相关。

在接受心脏手术的患者，特别是有脑血管病史的患者中，增加脑灌注压和氧合监测仪可能需要很谨慎。一个好的临床实践可能是使用基线脑氧饱和度监护仪(在麻醉前放置)来监测血氧饱和度值随血压变化的趋势，并为这些患者建立基线MAP目标。然后，这种更加个性化的方法可以作为ICU术后有针对性的MAP来优化脑灌注压。

经食管超声心动图（TEE）是一个很好的治疗指导，以建立术中血容量状态和估计患者的血压目标，心功能，和需要的压力和收缩力。此外，使用TEE计算的肾动脉阻力指数(RRI)显示，RRI > 0.68是CPB心脏手术患者AKI的良好预测指标。一项重要的分析显示，由99名成人心脏手术患者组成的队列研究中，术中cpb后RRI的升高与随后发生的AKI的显著相关性。然而，对于基线RRI增加的患者，仍然缺乏证据支持更高的MAP目标，这些患者可能具有术后AKI和死亡的高风险。

展望未来

血压评估的最新指南从动态测量转向低血压的预测和主动管理。这是超越我们传统的、基于被动反应的低血压管理的一步，被动反应会导致不同长度的时间延迟，可能不足以防止下游效应。
预测低血压的机器学习衍生算法是基于动脉波形分析，在模型开发和外部验证中使用来自各种休克病理生理状态的数百万波形。其中一种算法能够以高灵敏度和特异性预测动脉低血压。Davies等人在255名接受重大非心脏手术的患者中分析了该算法，并确定了15分钟前低血压的敏感性和特异性约为80%，5分钟前为85%。Li等人最近的一篇系统综述评估了5项关于低血压预测指数的试验，确定在严格遵守方案的情况下，该指数有可能降低低血压发作的频率和严重程度。

围绕这些技术的大部分数据来自手术室，支持术中不同类型的低血压需要不同治疗的观点，这一观点也可以在一定范围内外推到ICU。随机试验报告的获益证据相互矛盾，这可能是由于对方案和技术指导的依从性存在差异。目前正在进行的试验，包括HPI(低血压预测指数) CARE试验（心力衰竭的心脏再同步治疗研究）(HPI CARE Trial)，正在研究该技术在心脏外科手术和心脏重症监护中的应用。其他试验，如澳大利亚和新西兰的REACTSHOCK研究小组，将根据基线(发病前)血压检查ICU的目标血压管理。之前的重要数据提示，我们倾向于让发病前血压较低的患者接受较长时间的升压治疗，从而延长ICU住院时间，而所有这些治疗可能都是不必要的。随着证据基础的增加，这和灌注压靶向目标的采用对于未来大型介入压靶向目标试验将是必要的。

结论

我们还没有在不同的临床环境中建立一个明确的低血压目标。这应该促使我们放弃对所有患者使用单一的预定义数值作为低血压阈值，而是根据患者特征使用更个体化的方法。此外，我们应该考虑整合新兴的创新技术，在进入重症监护病房之前和期间，使用血压以外的参数来评估和监测患者的血流动力学特征。我们的目标是优化组织灌注和氧气输送，而不是当我们为危重患者推进个性化治疗时，以单一的血压目标为目标。

要点

• 平均动脉压(MAP)目标的个体化对心脏手术后患者很重要，因为不同的合并症、手术干预和机械循环支持的存在，以及其他标准，可能会影响维持足够灌注所需的MAP。
• 在SEPSISPAM(脓毒症和平均动脉压)研究小组取得令人印象深刻的成果近10年后，我们需要考虑合适的患者群体、目标和预后的试验，因为研究表明，某些脆弱的患者群体可能需要更高的血压目标。
• 其他血压成分，即平均、收缩压和舒张压，在与器官系统损伤和重症监护病房(ICU)死亡率具有很强的相关性。
• 在有低血压和低灌注证据的患者中，包括死亡率在内的住院预后更差。
• 比较灌注压不足和MAP不足的分析已认为两者与ICU死亡率具有几乎相似且强烈的关联。这是一个重点关注的关键领域。
• 作为ICU医生，我们应该放弃对所有患者设定单一的血压目标，而应基于患者特征采取更个体化的治疗方法。