2014年心衰领域器械治疗进展

黄峻教授介绍了2014年器械治疗研究的一些进展。

MORE-CRT研究显示，4极心室导联可提高心脏去同步化治疗(CRT)的疗效和安全性。该研究纳入1068例接受CRT的心衰患者，随访6个月结果为，4极导联(可产生10个左室起博图形)较双极导联(只能产生3种图形组)组无合并症的比例升高，发生合并症的相对危险降低40.8%，获益主要来自手术中并发症显著减少。

关于迷走神经刺激术(VNS)，NECTAR-HF研究采用假手术对照首次评估右侧VNS的安全性和疗效。96例心衰患者在颈部接近右侧迷走神经处置入VNS装置，6个月后VNS组与对照组相比各项客观终点无差异，主要终点(左室收缩末期内径)和次要终点[超声心动图、运动能力、心衰生物学指标N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)]均无显著差异。然而，另一项在印度10个医疗中心进行、纳入60例射血分数降低心衰(HFrEF)患者的ANTHEM-HF研究证实，在左侧或右侧置入VNS装置的低强度迷走神经长期刺激治疗可行，或可改善心功能，患者能良好耐受。6个月结果为，治疗后左室射血分数(LVEF)较基线值平均增加4.5%，左室收缩末期容量降低4.1%，纽约心脏学会(NYHA)心功能分级明显改善者占77%。由上述相悖结果可见，未来对此治疗的长期疗效和安全性尚需更多评估。

关于急性心衰，IMPELLASTIC研究对Impella LA5这种新辅助循环支持装置疗效进行评估，既往观察该装置似乎有效。IMPELLASTIC研究选择急性心梗伴心源性休克患者，与主动脉内球囊反搏(IABP)加正性肌力药相比发现，LA5未改善血流动力学指标和1个月时LVEF，且有多种合并症。当然，该研究存在明显局限性，样本量也很小。

Q 中国医科大学附属第一医院王勃医师：自主神经调节治疗(ART)似乎有较好的临床应用前景，在ANTHEM-HF研究中也显示出较好结果，但研究中不良事件(非严重)达40例。因此，VNS仍须进一步完善，有待大型临床试验评估。请问专家如何看待上述研究的意义?

A 周京敏教授：心衰时，交感神经过度激活，通过兴奋迷走神经抵消或对抗交感神经活性达到治疗心衰目的是近些年来器械治疗的方向之一。NECTAR-HF研究结果为这一尝试投下了A阴影。该研究是首次评估右侧迷走神经刺激术(VNS)的安全性和疗效的假手术对照研究。虽然该研究还计划观察18个月时的变化，但是前景已经不容乐观。

ANTHEM-HF研究结果与NECTAR-HF结果相悖。但考虑前者为非随机对照研究，存在一定程度的安慰剂效应，且观察指标的测定有主观因素的影响，可信性有限。

器械治疗刺激迷走神经治疗心衰的长期疗效和安全性尚不明确，需更多研究评估。