2015年第3版NCCN肾癌指南更新解读

更新要点一：诊治流程、分期及预后的部分更新

临床分期

2015 .V.3版NCCN指南关于诊治流程较前没有太多的变化，在建立初步的临床分期诊断方面，对Ⅳ期肾癌的诊断建议去除医学上的不可切除，仅仅保留了手术中不可切除的定义。

术后随访

对于需要密切监测和射频术治疗的I期肾癌患者（病理分期为pT1a）的随访有两个更新点需要阐述：①病史与体格检查每6个月检查一次，持续2年，之后每年检查一次，至确诊后的第5年（更改了以往指南中持续5年的表述）；②全面的代谢生化检验和其他化验每6个月检验一次，持续2年，之后每年检验一次，至确诊后的第5年（更改了以往指南中持续5年的表述）。对于随访计划的注释也进行了更新，强调了个性化随访指导方案，即指南中指出没有一个单一固定的随访方案是适合所有患者的，随访时机和持续时间要在了解患者意愿的基础上实行个体化指导，且在随访超过5年后根据主治医生的建议继续延长随访期。此外，还需要进一步的研究来确定最佳的随访时间。

对于部分或根治性肾癌切除术后的I期肾癌患者（病理分期为pT1a和pT1b）的随访也有两个更新点需要阐述：①病史与体格检查每6个月检查一次，持续2年，之后每年检查一次，至肾切除术后的第5年（更改了以往指南中持续5年的表述）；②全面的代谢生化检验和其他化验每6个月检验一次，持续2年，之后每年检验一次，至肾切除术后的第5年（更改了以往指南中持续5年的表述）。

对于根治性肾癌切除术后的Ⅱ期或Ⅲ期肾癌患者的随访亦有两个更新点需要注意：①病史与体格检查每3～6个月检查一次，持续3年，之后每年检查一次，至肾切除术后的第5年（更改了以往指南中持续5年的表述）；②全面的代谢生化检验和其他化验每6个月检验一次，持续2年，之后每年检验一次，至肾切除术后的第5年（更改了以往指南中持续5年的表述），然后进行临床评估。

需要关注的是，2014年美国临床肿瘤学会生殖泌尿肿瘤研讨会（2014ASCO -GU）上研究者回顾了3725例非转移性RCC患者的临床数据（摘要号402），结果显示30%～65%的复发超过术后5年。AUA称因缺乏≥5年的数据，故随访期止于5年。这显然未考虑肿瘤组织学亚型、恶性程度分级等因素。未来应建立以上述因素为基础的个性化随访时间评估模型。

更新要点二：手术原则的更新

2015.V.3版NCCN肾癌指南在保留肾单位手术、区域淋巴结清扫、保留同侧肾上腺的根治性肾切除术、下腔静脉瘤栓取出术以及对于不适合手术的早期肾癌可考虑密切随访或射频消融治疗，姑息减瘤术适应证等6个方面没有修改。但新版指南增加了单侧小肿瘤的手术原则（处于T1a和选择性T1b或T2a的肿瘤患者）。具体如下：保留肾单位的手术（肾部分切除术）适用于选择性肾癌患者，如单侧小肿瘤（处于T1a和选择性T1b或T2a）的肿瘤患者，以及孤立肾、肾功能不全、双肾病灶和家族性肾细胞癌患者。

更新要点三：晚期或进展期肾癌的一线治疗和后续治疗更新

以肾透明细胞癌为主的肾癌患者一线治疗方案更新

与2014.V.3版相比，2015.V.1版NCCN肾癌临床治疗指南在以肾透明细胞癌为主的一线治疗原则方面进行了一些更新，阿昔替尼(Axitinib)做为多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂被增加为肾透明细胞癌为主的肾癌患者的一线治疗方案 (2A类证据)。

以肾透明细胞癌为主的肾癌患者后续治疗推荐更新

TKI治疗失败后的帕唑帕尼(pazopanib)治疗从3类证据变更为2A类推荐。

值得关注的是， 2014ASCO-GU上Ⅲ期头对头临床试验（COMPARZ）纳入了1110例转移性RCC患者，随机接受帕唑帕尼或舒尼替尼治疗。结果显示，帕唑帕尼组和舒尼替尼组分别有31%和24%的患者肿瘤缩小，两组的无进展生存期（8.4个月和9.5个月）和总生存期（28.4个月和29.3个月）相当；而帕唑帕尼组患者不良反应如重度疲劳、手足综合征、血小板减少的比例更少，使患者的生活质量获益。因此，帕唑帕尼和舒尼替尼对患者的生存获益相似，而帕唑帕尼显示出了更好的安全性。

细胞因子治疗更新

对于“IL-2细胞因子治疗“的相应表述变更为“对患者选择性应用高剂量IL-2细胞因子治疗”（2B类证据）。

小结

2015.V.3版NCCN肾癌临床治疗指南既注重细节内容的修订，又分别在手术治疗原则、术后随访和晚期或进展期肾癌一线治疗及后续治疗的治疗原则方面进行了重要更新，不仅使指南内容更加充实，而且更贴近于日常工作，对临床常见问题及讨论的热点难点均尽可能给予基于循证医学证据的合理性观点和建议，具有重大的临床指导意义。然而，由于国情不同、人种差异等众多因素影响，国内医师在临床工作中，学习和运用NCCN肾癌临床治疗指南时，不应照本宣科，要做到活学活用，推荐采用多学科诊疗模式和个体化治疗指导原则为患者提供最优化的诊疗策略。