前言：信任是天！夫妻之间、亲朋之间、同事之间、战友之间、医患之间，所有的社会关系之间，信任是相互关系的基石、是最重要的交往前提。信任是天！没有信任，相互猜疑、算计、防范，肯定无法处好。在医患关系本比较紧张的今天，医患互信更是弥足珍贵，也是医生尽心尽责看病手术，患者放心大胆求医问药的最关键。今天分享的主人公来自遥远的大兴安林，在朋友推荐下先是网络向我咨询，并通过交流认定我们的人品与技术，决定远赴杭州求医手术。事后结友告诉我们：她来杭州先要坐12个小时的火车到哈尔滨，再转飞机飞杭州，来一趟真的不容易！这位结友来杭州找我们团队做肺结节手术，这份信任无以复加！
（一）朋友介绍问诊结缘
病史信息：
主诉：
体检发现肺结节半年余。
现病史：
缘于半年（2024年1月份）大兴安岭地区医院体检发现，肺结节，3个月前（2月初）北京中山医院服中药3个月，4天前复诊胸部CT，未见好转，增大。
希望获得的帮助：
肺结节性质 是否需要手术。
回复影像截图：
我的回复意见：
左肺多发磨玻璃结节，红色的考虑浸润性腺癌贴壁为主或者伴部分腺泡型；粉色的考虑原位癌或者微浸润性腺癌；黄色的考虑肺泡上皮增生。主病灶已经有一定风险，应该干预处理，由于位置在边缘部位，而且本身是多发结节，建议主病灶局部楔形切除，粉色的也可以顺带切除，黄色的不一定强求切除可以继续观察。意见供参考！
后续交流：
结友下定决心来杭州求诊，主要就是她朋友介绍，很认可我们的人品。
（二）不远千里来杭州求医
病史信息：
患者到来杭州时检查发现肺结节约7月。没有明显呼吸道症状。
影像展示分析：
非薄层影像：
左上叶舌段磨玻璃结节，轮廓清楚，有分叶征，有血管进入与穿行。
左下叶磨玻璃结节，轮廓清楚。
薄层影像：
左上叶两处微小淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。
在上舌段主病灶，考虑恶性，且至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌了的。
左下叶磨玻璃结节，有微血管征，轮廓与边界清楚，考虑恶性范畴，原位癌可能稍大。
靶重建影像：
病灶有异常增粗血管进入，瘤肺边界与轮廓均清，灶内有空泡征（或扩张的细支气管），表面有分叶。
灶内细支气管扩张及支气管通气征，表面分叶，轮廓与边界清。
血管贴边与穿行都有，整体轮廓清。
明显分叶征，灶内空腔征，表面不平，轮廓与边界清。
血管进入穿行，整体轮廓与边界清，部分边缘毛刺征，表面浅分叶，灶内空腔征。
邻近胸膜牵拉，血管进入增粗，灶内密度不均，表面不平分叶，部分边缘毛刺可见。
血管灶内异常增粗模糊，病灶密度不均，整体轮廓与边界清楚。
血管进入，灶内空腔，表面分叶，轮廓清楚，边界清晰。
临床考虑：
左肺多发磨玻璃结节，主病灶非常典型恶性，考虑浸润性腺癌可能性较大，但由于大部分仍是磨玻璃密度，灶内偏实性成分主要是血管，肿瘤的成分实性的仍不明显，所以病理应该仍是贴壁为主型，一般不至于有转移，局部完整切除效果就会非常好；左上其余结节不单太小，而且淡，再加上位置太深，若同期处理肺损失较多，而多发结节再长新的概率非常高，这些风险仍小的，可以先随访，不一定追求一网打尽；左下结节密度相对略高，位置靠边缘较近，原位癌可能性较大，可以考虑一并顺带切除。手术后常规随访复查。
（三）术前检查起波折
结友术前检查发报低钾危急值！复查后仍是危急值！但她并无明显低钾的症状或其他不适。
请肾内科会诊后建议完善相关检查。
相关检查后再请泌尿外科与肾内科会诊的意见。
醛固酮立位与卧位检查结果。
肾上腺MRI检查示右侧肾上腺腺瘤考虑。
经补钾以及肾内科、泌尿外科会诊后，血钾逐渐恢复到正常范围后，杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其安排了胸腔镜微创手术。
（四）单孔微创完成手术，病理证实术前判断
经过手术前的充分沟通与解释，我们考虑其虽是混合密度，但一是位置比较好，能部分肺组织切除；二是整体上即使主病灶也还是磨玻璃成分为主，考虑贴壁为主类型可能性大；三是本身已经是多发结节，所以要尽量少切肺组织。叶建明手术团队为其完成了两处主要病灶的切除，而今年术前计划，上叶另两处密度过淡位置又比较深的，暂不处理，留待以后若随访进展并具一定风险再考虑干预事宜。
舌段主病灶切面灰白，质较硬，没有包膜，肉眼看就是恶性的样子。
下叶次病灶切面灰黑，夹杂着少许偏灰白的成分，不是典型的恶性肿瘤大体外观，但因影像上是较为典型的，所以仍亦要考虑肿瘤范畴的。
术中快速病理报告示：两处均腺癌，以贴壁生长为主。但由于术前已经充分沟通并决定，所以不再进一步切除肺癌，淋巴结予以采样。
常规病理示：左上叶微浸润性腺癌，下叶原位腺癌。淋巴结第5组，第6线，第8组，第9组以及第10组阴性，隆突下术前探查无明显肿大淋巴结。
感悟：
今天分享的这位结友，从遥远的大兴安林专程来杭州找我们团队手术，而其实我们选用的手术并不复杂，甚至是简单的，但为何仍不远千里奔赴而来呢？我想在于我们不唯手术量、不唯业务收入、不唯高精尖技术马首是瞻，而是真真切切从患者角度出发，怎样最有利于患者来考虑问题。并尽量将问题简单化，而不是复杂化。今天这样的病例影像判断以及决策上，有太多网络咨询或面诊的结友在有些医院是术前报腺癌，然后就肺叶切除加淋巴结清扫，最后常规病理出来是原位癌或微浸润性腺癌的，似乎很合原则，但我总觉得结友亏了。而我们总是尽量将术前影响上判断的风险高低与选取的手术方案相结合，期望尽量避免过度切除，总是想着更合适的干预时机、更合理的处理方案选、更小范围的肺组织切除、更好的术后生活质量来考虑问题。或许这才是简单而又最为合适的方案。用心思考肺结节、用情来做肺结节！正是越来越多结友的信任与支持，让我们在肺结节个体化、个性化以及不迷信权威的道理上走得更远、更坚定！
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