CSMO 2014：潘宏铭教授介绍原发灶不明转移癌的诊断

在7月4日的第八届中国肿瘤内科大会上，浙江大学医学院附属邵逸夫医院的潘宏铭教授介绍了原发灶不明转移癌的诊断。

原发灶不明转移癌（CUP）约占所有恶性上皮肿瘤3%-5%。CUP的诊断方法包括免疫组化检查、影像学技术及基因芯片。CUP分为预后良好组和预后不良组 ，预后不良组预后差，中位生存时间8月，其最佳化疗方案尚未确定。分子诊断技术能给CUP患者的诊治提供新的手段。

临床检查

CUP的初步评估包括详细的病史，完善的体格检查、实验室检查及胸腹盆CT，女性病人需行乳腺钼靶检查，如常规检查未能发现原发灶，则需行进一步检查，女性腺癌患者应行乳腺MRI检查排除乳腺癌，18F-FDG-PET检查对某些患者有重要价值。如有特殊的症状或体征要进行骨ECT、头颅MRI、内镜检查。

组织病理学                                                                 

根据常规的光学显微镜结果，目前CUP主要分为4种亚型：高中分化的腺癌（50％)、低分化癌和未分化癌 (30％) 、鳞状细胞癌 ( 15％) 、低分化的恶性肿瘤 ( 5％)。

对于C U P患者，免疫组化标志物更有利于确定细胞类型和组织来源。低分化的恶性肿瘤进一步免疫组化可区分为神经内分泌肿瘤、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、黑色素瘤、肉瘤。

细胞角蛋白CK7和CK20是CUP中两个最常用的标志物，CK7主要存在于乳腺、胰腺、肺、胆道、甲状腺、子宫内膜癌。CK20主要在胃肠、泌尿道上皮。CK5/CK6有助于诊断低分化转移性鳞癌。84%的低分化转移性鳞癌表达CK5/CK6，而只有21%的非鳞癌表达 CK5/CK6。此外，3 5%的膀胱上皮癌和所有的胸膜间皮瘤也表达CK5和CK6。除了角蛋白，其他的免疫组化标志物亦被用来明确 C U P的诊断，如GCDFP15和乳腺珠蛋白诊断乳腺癌，TTF1诊断肺癌（CK7阳性，CK20阴性），TCDX2诊断结直肠癌（CK7阴性，CK20阳性），WT1和PAX8诊断卵巢癌。一组19个抗体被用来寻找原发病灶。有学者用一组包括10种分子标志物的免疫组化技术来鉴别原发灶不明转移性腺癌的来源，这些标志物包括了CA125，CDX2，CK7和CK20，ER，GCDFP-15，溶解酵素，间皮素和TTF1。

分子和基因分析

有较多研究已证实了分子和基因分析技术在C U P患者的诊断和治疗中的潜在价值。Tothill等使用包含79个基因片段的微阵列基因数据库，运用分类技术来明确5种肿瘤类型。Varadhachary等通过定时定量反转录聚合酶链反应( q R T- P C R )测定1 0 个基因的表达，进而明确 C U P 是否起源于肺、结肠、胰腺、卵巢等，其准确率达61%。Ma等在578例包含原发灶和转移灶的组织样本中，测定了22000种基因表达，最终发明了包含9 2个基因的q R T-P C R来确定C U P的原发灶，其准确性达80％以上。但在2013NCCN指南中，并不推荐常规使用分子和基因分析技术，认为尚需前瞻性临床研究来证实其能提高CUP患者的预后。

影像学检查

胸腹盆CT仍是CUP患者初步检查的常规选择，在所有患UPC的女性病人中，隐性乳腺癌所占的比例不高（4%-8%），鉴于乳腺癌对局部和系统治疗有着较好效果，双侧乳房钼靶照相应成为常规检查。对有腋下孤立淋巴结转移的患者，如怀疑隐性乳腺癌时MRI检查有帮助价值。核素扫描一般不作为常规检查，但有助于评介疾病的范围，对有骨骼疼痛的UPC病人，骨骼核素扫描对分期有价值，但对诊断原发病变提供的价值不大，对颈部肿块为乳头状腺癌的病人可行甲状腺扫描。

18F-氟脱氧葡萄糖 ( 18F-F D G )正电子发射断层摄影 (PET/CT)则是将 P E T和 C T有机结合，将肿瘤的糖代谢显像与能提供精准定位及精细解剖信息的C T图像融合，不仅提高了CUP患者的原发灶的检出率，而且还能发现更多的其他常规检查尚未发现的转移灶。在颈部淋巴结转移性鳞癌的CUP患者中，18F-FDG-PET的作用尤为重要，有文献报道约33%的患者能发现原发灶。另一项Meta分析提示，在颈部淋巴结转移性鳞癌的CUP患者中，CT能发现22%的原发灶，MRI 发现率为36%，而18F-FDG PET-CT发现率为25-57%。Breuer等对18F-FDG PET-CT预测CUP患者预后中的作用进行了研究，结果提示检查未发现恶性病变或病变为局限性的CUP患者1年生存率明显优于病变广泛者，而SUV值的差异与预后无显著性相关。

内窥镜检查

对颈部淋巴结转移性鳞癌的患者，内镜检查是必须的。另外，如有相应症状，则应行相应脏器内窥镜检查，如有咳嗽、胸闷等症状，应行气管镜检查。如有腹部症状，应行胃肠镜检查。

肿瘤标志物

常见有五种肿瘤标志物在诊断和治疗中有潜在价值：人绒毛膜促性腺激素（ß-HCG），与非精原细胞的生殖细胞肿瘤有关，可用来诊断和随访；甲胎蛋白（AFP），与肝癌和非精原细胞的生殖细胞有关；前列腺特异性抗原（PSA），与前列腺癌有关，腺癌或有骨骼转移者PSA升高提示前列腺癌，必要时对活检组织行PSA免疫组化染色，以检出不典型的前列腺转移癌；癌胚抗原（CEA），CEA升高的UPC病人其原发灶大多集中在肺、胰腺、卵巢、胆管等； CA-125，常与女性卵巢癌有关，对原发灶不明的女性恶性肿瘤病人而言，CA-125升高通常提示用于卵巢癌的化疗方案可以用来治疗本病。