病例：妊娠合并肝病应急处理方案

　　在几代妇产科医师的努力下，华中科技大学附属协和医院产科（协和医院产科）发展成今天集医疗、教学、科研于一体的全国临床重点专科，承担着湖北省及中南地区各级医院的急危重症、疑难杂症的转诊、会诊及抢救治疗任务。

　　该专科在原有基础上逐步形成由母体医学、胎儿医学、普通产科三个亚专科共同组成的专科。目前，已开展新式剖宫产技术（常规采用腹部横切口和皮内缝合）和“一对一”陪伴式分娩的陪护服务模式（即有家属和导乐助产士陪护）。

　　本期专题特邀协和医院产科邹丽教授为特约主任编委，组织该科骨干成员赵茵、高慧、朱剑文、路思思一起，就母体医学中的妊娠合并肝病、前置胎盘、妊娠合并心脏病，胎儿医学中的胎儿治疗，普通产科中的剖宫产、肩难产、盆底康复等领域的经验以病例的形式进行总结，于A5～A8版刊出，与读者共享如何处理产科急危重症。

　　母体医学是以妊娠并发症及合并症为主的产科医学。

　　对于重度子痫前期、凶险型前置胎盘、复杂性双胎、妊娠合并各种内外科疾病、羊水栓塞、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等妊娠急危重症患者，华中科技大学附属协和医院产科配合使用妊娠女性生命支持技术、有创呼吸、循环监测技术以及血滤技术，对患者进行及时、准确地诊断，并予以正确处理，同时还积累了许多成功的经验。

　　妊娠合并病毒性肝炎是产科常见的传染病，对母婴的影响均较大。

　　近年来，国内外关于病毒性肝炎的研究进展不断深入，使此类疾病对母婴的影响（如母婴垂直传播、母婴死亡以及母乳喂养等）更加受到关注。妊娠合并病毒性肝炎的发病率约为0.025%～0.08%，而在妊娠晚期，该病的发病率则较高。

　　妊娠期的女性更易发生病毒性肝炎，且易发展为重症。一旦发生肝炎，妊娠与病毒性肝炎两者间互为不利因素，即病毒性肝炎可影响妊娠的正常发展，对母婴产生不良后果；同时，妊娠也可影响病毒性肝炎，加重病情。

　　不同时期的妊娠女性合并病毒性肝炎的处理方法有所不同。在妊娠早期，对急性肝炎轻症者予以保肝治疗后，可继续妊娠；若其为慢性活动性肝炎，经治疗后应采取人工流产；在妊娠中晚期，应尽量避免终止妊娠，还须加强监护；在分娩期，则应联合感染科、产科、麻醉科和血库，防治严重并发症。

　　病例

　　患者王某，年龄28岁。

　　主诉 第1/0胎，妊娠36周+5天，呕吐1周，全身黄染3天。

　　现病史 孕早中期无特殊，1个多月前出现皮肤黏膜瘙痒，双下肢水肿。4天前出现呕吐，入院当天呕吐加重，呕出物为胃液带少量血丝。3天来，全身黄染。

　　既往史 否认肝炎、结核等传染病史，无外伤，无药物及食物过敏史。

　　入院查体 生命体征稳定，神清，皮肤巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹部膨隆，肝脾未扪及，双肾区无扣痛，双下肢无水肿。

　　实验室及辅助检查 血常规示，白细胞（WBC）1.8×109 /L，中性粒细胞88%，血红蛋白89 g/L，血小板85×109 /L；肝肾功能检查提示，肌酐242.8 μmol/L，尿素氮9.7 mmol/L，血尿酸559 μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶386 U/L，丙氨酸氨基转移酶297 U/L，乳酸脱氢酶774 U/L，总胆红素175.5 μmol/L，直接胆红素91.4 μmol/L，钾离子（K+）3.9 mmol/L，总蛋白57.1 g/L，白蛋白28.0 g/L，脂肪酶166 U/L，淀粉酶44 U/L。血糖2.5 mmol/L；凝血全套检查示，凝血酶原时间15.2 s，部分凝血活酶时间43.6 s；甲肝、戊肝标志物（-），输血全套检查（-）。尿常规示，尿胆原弱阳性，胆红素（+），隐血（+/-），尿蛋白（+），WBC 8~10个/高倍镜，红细胞0~2个/高倍镜。腹部超声提示，脂肪肝，胆囊壁水肿增厚声像，右肾轻度积水，腹腔少量积液；CT示，脂肪肝，胰腺形态丰满，腹腔少量积液，胸腔少量积液。产科超声提示，宫内双活胎，胎儿一头位，一臀位。

　　诊断 第1/0胎，妊娠36周+5天，待产；妊娠期急性脂肪肝（AFLP）。

　　术前处理 严密监测，给予支持对症治疗，并予以维生素K1以减少出血。入院第2天，行剖宫术。

　　麻醉 请麻醉科医师会诊，考虑患者凝血机制异常，不宜使用硬膜外麻醉，故选择全身麻醉。

　　手术 腹部纵切口，子宫下段剖宫产术。术前行中心静脉插管，监测中心静脉压，以指导补液量和补液速度。

　　术中情况 患者羊水淡黄，子宫内膜黄染。术中出血约500 ml，术后阴道流血累计约400 ml。术中使用安尔碘浸泡，大量温生理盐水冲洗腹腔。给予患者输注血小板、压积红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、白蛋白、维生素K1等措施以改善凝血功能并纠正贫血。术后，患者转入重症监护室，进行补液、抗炎、护肝、退黄、抑酸等对症支持治疗。经治疗，患者恶心、呕吐症状消失，皮肤、巩膜黄染消退，复查肝肾功能各项指标均稳定，遂转入内科继续治疗。

　　新生儿情况 体重分别为2300 g和2100 g，阿普加（Apgar）评分分别为6~8分和6~9分。

　　总结

　　1. AFLP是在妊娠6~9个月时发生的一种严重疾病。如因未明确诊断并及时终止妊娠或疏于监护，可引发暴发性肝功能衰竭，导致妊娠女性及胎儿死亡。

　　2. AFLP多见于年龄较大、初产妇或多胎妊娠者。主要症状为恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、极度食欲减退，很快出现黄疸并迅速加重，短期内可出现多脏器功能衰竭和弥漫性血管内凝血（DIC），易致胎儿窘迫，甚至死亡。实验室检查可有WBC升高，持续严重低血糖，DIC指标异常，血清胆红素升高，尿胆红素（-），酶胆分离，血尿酸较早即升高等表现。

　　B超示，肝区弥漫的高密度区，回声呈雪花状，强弱不均。CT检查示，肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝内多余脂肪。肝穿刺提示，肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，无肝细胞坏死。

　　3. AFLP一经诊断，应立即终止妊娠，但须选择最佳时机，即经综合治疗（包括护肝、纠正凝血机能障碍、防治产后出血以及防治感染等），待患者各项指标和生命体征平稳24~48小时后，方可终止妊娠。经积极治疗，若患者病情无好转或发生胎儿窘迫，而胎儿基本成熟并在宫外存活可能性大时，可分娩。

　　4. 不同患者终止妊娠的方式也有所不同。对于晚期妊娠合并重症肝炎者，倾向于选择剖宫产；而阴道分娩仅适用于经产妇已临产、宫颈条件成熟、估计短期内可结束分娩者。