巨大冈下肌钙化性肌腱炎一例
2019-01-04 黄恺 罗文静 张辉 华西医学
患者，女，63岁，已婚。因“右肩疼痛伴活动受限7个月，加重2个月”于2018年7月2日入住简阳市人民医院。患者于7个月前无诱因出现右肩关节疼痛伴活动受限，伴明显夜间疼痛，影响患者睡眠，活动受限以外展、后伸受限明显，需长期服用非甾体类止痛药物后疼痛方有所缓解，其余未行特殊处理；2个月前患者自感右肩疼痛及活动受限症状进一步加重，经口服非甾体类止痛药及曲马多等止痛药症状仍无明显缓解，并伴有夜间痛，严重影
病例介绍
患者，女，63岁，已婚。因“右肩疼痛伴活动受限7个月，加重2个月”于2018年7月2日入住简阳市人民医院。患者于7个月前无诱因出现右肩关节疼痛伴活动受限，伴明显夜间疼痛，影响患者睡眠，活动受限以外展、后伸受限明显，需长期服用非甾体类止痛药物后疼痛方有所缓解，其余未行特殊处理；2个月前患者自感右肩疼痛及活动受限症状进一步加重，经口服非甾体类止痛药及曲马多等止痛药症状仍无明显缓解，并伴有夜间痛，严重影响患者睡眠。视觉模拟疼痛评分8分。
既往史：有“高血压”病史20+年，长期口服马来酸依托普利控制血压（量不详），血压控制不详；有“糖尿病”病史15+年，长期口服阿卡波糖1片（3次/d）、格列美脲2片（1次/d）控制血糖，血糖未监测；有“冠心病”病史5年，未服药。2年前患者有左腕摔伤史，具体不详；对磺胺类药物过敏。
体格检查（查体）：体温36.5℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压144/82mmHg（1mmHg=0.133kPa）。专科查体：右肩无明显红肿，三角肌轻度萎缩，右肩关节周围轻压痛，以肩峰下压痛明显；右肩关节主动活动及被动活动明显受限，外展、前屈、后伸及旋转活动均明显受限，外展约90°，前屈100°，后伸约5°（图1）；右肩Job征阳性，熊抱试验阳性，抬离试验阳性，内旋抗阻试验阳性，外旋抗阻试验阳性。右上肢末端血供、感觉、运动较好。辅助检查：肝肾功能、电解质、凝血常规无明显异常。血常规：白细胞计数5.99×109/L，红细胞计数3.70×1012/L，血红蛋白119g/L，血小板计数149×109/L，血细胞比容35.7%，中性粒细胞百分数57.6%，中性粒细胞绝对值3.45×109/L。C反应蛋白5mg/L。红细胞沉降率13mm/h。心脏超声：左心房增大。右上肢血管超声：右侧尺动脉内膜增厚不光滑伴散在钙点及钙斑形成，部分段管腔狭窄、闭塞伴侧支血管形成。右肩关节“Y”位X线片及肩关节正位X线片提示：肩峰下方可见高密度云雾状钙化影（图2a、2b）；右肩关节CT提示：肩峰下与肱骨大结节间见团块状高密度影（图2c、2d）；右肩关节MRI提示：肩峰下低信号影，肩袖无明显撕裂（图2e、2f）。
入院诊断：肩袖钙化性肌腱炎，高血压病，2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化性心脏病。入院后完善相关术前准备，行关节镜下肩关节腔清理、钙化灶清除、肩袖修复术。手术方法：全身麻醉后，取左侧漂浮体位，特制牵引架行右上肢牵引；建立后侧关节镜入路进入盂肱关节探查肱盂关节有无损伤；建立前方关节镜入路进入肩峰下滑囊，探查肩袖表面，刨削器清理增生滑膜，于冈上肌腱与冈下肌腱之间及冈下肌腱表面见灰白样隆起改变，肩袖表面退变，而未见典型“草莓斑”征象，用硬膜针刺破肩袖表面可见牙膏样白色物溢出（取部分病变组织行病理检查），呈现典型“暴风雪”征象（图3）；彻底清除增生滑膜及钙化灶后，肩袖全层缺损面积约2CM（长）×1CM（宽），采用铆钉修复肩袖缺损处。术后病变组织送病理检查，确诊为肩袖钙化。
术后右肩予以外展支架固定右肩外展约60°，4周内避免右肩主动活动；术后患者右肩疼痛即刻消失，当晚即因疼痛缓解而安静入睡，视觉模拟疼痛评分2分；右肩关节被动活动无明显受限，肩袖修复术后避免早期主动活动；术后复查X线片提示高密度钙化灶完全消失（图4）。术后4周去除外展支架行肩关节被动活动，6周后开始肩关节主动活动；术后9周随访患者无明显肩关节疼痛不适，肩关节功能活动良好（图5）。
讨论
肩袖钙化性肌腱炎是一种引起肩关节疼痛、活动受限的常见病，其疼痛性质常呈持续性，夜间痛明显，严重时影响患者睡眠，常需使用止痛药方能缓解。其发病率为20%左右，其在肩关节疼痛占比约7%。其发病机制尚不明确，常发生于从事轻微劳动的人群，女性发病多于男性，男女发病比2∶3，其中家庭主妇约占45%，好发于50～60岁。肩袖钙化性肌腱炎约90%发生在冈上肌，极少发生在肩袖其他部位。本例患者钙化灶位于冈上肌与冈下肌之间以及冈下肌表面，且钙化灶巨大，实属罕见。肩袖钙化性肌腱炎根据其病理特点可分为4期，即钙化前期、钙化物形成期、钙化物重吸收期及钙化后期。其中钙化前期及钙化物属于钙化灶形成阶段，其病程可从1年至6年不等，此期常无任何临床症状；钙化物重吸收期及钙化后期属于钙化灶吸收阶段，此阶段其病程从3周至6个月不等，此阶段其钙化灶周围炎细胞浸润，成纤维细胞形成，局部形成炎症反应，组织水肿，腱内压升高，从而产生肩关节剧烈疼痛。
对于肩袖钙化性肌腱炎的治疗，需针对不同分期阶段制定出个性化治疗方案。由于其自限性的特点，随着钙化灶的吸收，肩关节疼痛等症状逐渐好转，有研究发现，88%～99%的患者可通过保守治疗而自行好转。其治疗方法保守治疗包括止痛对症治疗、理疗、体外冲击波治疗及细针穿刺抽吸等微创技术，手术治疗包括开放性手术清除钙化灶及关节镜下手术清除钙化灶；因钙化灶形成后会随病程进展而自行吸收，故肩袖钙化性肌腱炎是一种自限性疾病，如患者能承受疼痛而渡过急性炎症期，其疼痛会逐渐减轻。但由于患者常不能忍受急性期导致的肩关节疼痛及活动受限，常常需借助于手术达到缓解疼痛的目的。
本例患者右肩关节疼痛病程达7个月，经非手术治疗疼痛无明显好转，且疼痛呈加重趋势，严重影响患者日常活动及睡眠，疼痛程度重，故入选择行关节镜手术治疗；术中肩袖未见明显的“草莓征”，而在冈下肌表面见灰白色隆起，硬膜针刺破腱表面可见牙膏样物溢出，确认钙化灶；因术前影像资料显示钙化灶巨大，故需硬膜针扩大范围穿刺确认钙化灶位置并清除钙化灶，但钙化灶延伸至冈下肌偏下及偏后方，常规置镜难以到达冈下肌正表面，此时我们采用的方法是于冈上肌与冈下肌之间的肩袖表面刺破，顺肩袖腱纤维方向纵形开一小口，探针进入刮除钙化灶，避免刨刀直接进入肩袖内以免过度损伤肩袖，边清除边冲洗从而尽可能清除埋藏于冈下肌钙化灶。虽然有研究显示，关节镜下行钙化灶清除后，肩袖全层撕裂发生率极低，约为3.9%，肩袖修复不是必须进行的。但本例患者病史较长，长达7个月，长期慢性疼痛，钙质反复沉积、吸收而导致肩袖退行性改变，加之钙化灶巨大，清除钙化灶后肩袖全层缺损，故采用铆钉修复肩袖。ElShewy等也认为，如肩袖伴有明显退行性改变，钙化灶清除后需常规修复肩袖。袁毅等认为，对于巨大肩袖钙化灶或清除钙化灶后肩袖破损大于1.0～1.5CM者，均需修复肩袖。
对于钙化性肌腱炎钙化灶是否需彻底清除，目前仍存在争议。有学者认为，钙质沉积是炎性介质反应产生的，钙质残留将继续介导炎性反应，将影响患者术后效果。也有学者认为，肩袖钙化性肌腱炎产生疼痛的原因系钙质水肿引起腱内压升高，清除钙化灶后腱内压下降，疼痛缓解，且残留少量钙化灶可通过自行吸收，避免一味追求彻底清除钙化灶而扩大清创损伤肩袖；ElShewy等也认为完全将病灶清除干净是没有必要的，因其对最终临床效果没有意义，并进一步加重了肩袖损伤。我国学者黄炎等通过彻底清除钙化灶后行肩袖修复与允许部分钙化灶残留作对比，随访发现两者在肩关节疼痛缓解、肩关节功能上无明显差异。本例患者属于巨大肩袖钙化，肩袖伴有退行性改变，且钙化灶位于偏下、偏后的冈下肌内，若要彻底清除钙化灶，势必扩大清创范围，从而导致肩袖进一步损伤；本文作者在手术操作中，未刻意要求完全彻底清除钙化灶，术后患者疼痛亦明显缓解；所以本文作者认为，彻底清除钙化灶是没有必要的。
在临床中，肩袖钙化性肌腱炎是临床上引起肩关节疼痛及活动受限的一种常见病，但对于巨大肩袖钙化、钙化灶位于冈下肌者临床上则较罕见；临床诊断过程中需与肩关节游离体、肩关节骨性Bankart损伤相鉴别。对于巨大冈下肌钙化性肌腱炎的治疗，如患者不能忍受疼痛或经保守治疗无效者，可选择手术治疗。开放手术虽有利于完全清除病灶，但开放手术也进一步损伤肩袖，并需要额外进一步修复肩袖，加上完全清除病灶的非必要性，肩关节镜的出现，已逐渐取代开放手术病灶清除。李振伟等通过对比研究发现，肩关节镜下行病灶清除治疗钙化性肌腱炎可以明显减轻肩关节疼痛、改善肩关节功能，且具有创伤小、安全、感染发生率低、并发症少、术后功能恢复快等优点，已逐步取代开放手术作为治疗肩袖钙化性肌腱炎首选的手术方式。
原始出处;
黄恺, 罗文静, 张辉, 等. 巨大冈下肌钙化性肌腱炎一例. 华西医学, 2018, 33(12): 1573-1576. doi: 10.7507/1002-0179.201809057
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