健康中国背景下 医疗机构的收入模式将如何转变
2019-08-13 梁亮亮 健康界
编者按：2019年7月15日，国务院印发了“健康中国行动”系列文件，全面推动以治病为中心向以健康为中心转变。医疗机构将作出什么改变？健康界试图从改革中心点的转移、收入模型转变和经济创新等角度，谈医改到健改的统筹设计框架，并力争在具体方案、具体行动上给部分医疗机构提供探索的思路以及适应的工具。《医疗机构如何匹配健康国家战略》从改革中心点的转移为起点，谈谈医疗机构如何转观念。本篇为该系列第二篇，将
编者按：2019年7月15日，国务院印发了“健康中国行动”系列文件，全面推动以治病为中心向以健康为中心转变。
医疗机构将作出什么改变？健康界试图从改革中心点的转移、收入模型转变和经济创新等角度，谈医改到健改的统筹设计框架，并力争在具体方案、具体行动上给部分医疗机构提供探索的思路以及适应的工具。
《医疗机构如何匹配健康国家战略》从改革中心点的转移为起点，谈谈医疗机构如何转观念。
本篇为该系列第二篇，将从健康绩效与医疗机构收入模型转变的角度，探讨医疗机构怎么转做法。
改革大背景总方向
从2009年开始，国家就启动了医药体制改革的整体工作，应该说破除以药补医是方向性政策，包括社区卫生服务中心在内的公立医院是落实以药补医政策改革的基本盘。而健康中国战略的提出进一步深化了医疗机构逐利性向公益性方向转变。这个过程逐渐打破了医疗机构原有的收支模式。公立医院在财政补偿、医疗服务、药品耗材检查政策性加成为主要收入模式下逐渐转化为财政补偿与医疗服务两项收入渠道。
一、钱从哪里来
研究医疗卫生机构的盈利模型必须考虑收入费用的支付来源问题，我国的公立医疗机构基本是医保覆盖单位，政府财政补偿与医保的支出也主要用于基本医疗服务，部分用于大病保险、医疗救助。据财政部社会保障司公布最新数据，2018年公立医院来自各类医保基金的收入达到12339亿元，占公立医院医疗收入的51.5%。基层社区卫生服务机构收入医保占比更高。所以医疗卫生机构的盈利模型需要考虑到医保的筹资与支付模型的变化。
在目前主要以病种、床日为标准的收费模式下，公立二三级医院更多倾向于做更多的医疗服务，赚取相应的医保支付额度。而医保作为支付方更多考虑把钱花在刀刃上，以治病救人为首要原则，并兼顾可持续与医保基金稳定，所以全国目前在三级医院广泛推广DRGs分组付费，以及在部分医疗机构的总额预付制度。
在现有的模式下，财政补偿与医疗服务是否能够匹配居民疾病救治需求，保质保量完成医疗卫生服务工作，同时实现控制医保费用过快增长，实现基本医疗服务的均衡与可及化目标，凸显公益属性，适应国民经济发展以及人口健康水平，追求更高的健康绩效的变化，将成为考验公立医疗机构改革和管理变革的重要指标。
二、客观看待公立医院改革格局
历史地看，公立医院的规模、层级构成因地区而异，因城市与县乡村经济、人口发展水平不同而有相应的差别，因此各地在2009年以前的基础上，执行医药分开改革的进程也略有差别，现阶段在改革试点的探索上取得的成果和经验也各有不同。
辩证地看，随着全国取消以药补医、以耗材补医政策逐步落地与医疗服务价格的逐步调整，促进了公立医院收入结构趋向合理，从以药物、耗材、器械、检查等为主要盈利途径的局面逐渐开始向重技术，重服务调整，并且开始通过管理优化与服务优化深度挖潜，努力探索节流和开源的现代医院管理制度创新模式。
在国家医保局成立后，执行了抗癌药物国家谈判、4+7联合采购，以及部分地区实现的药品耗材集中联合采购，从国家财政支出上结余了较大的空间用于医疗服务价格调整，可以说为公立医院改革腾挪出相当大的空间。
今后一个时期的工作要在公立医疗机构体系内努力达成这一目标。医联（共）体，尤其是紧密型医联体要通过现代医院管理制度的建立，实现内部管理优化，节能增效，促进治病能力提升，发展防病技术与服务，尤其是基层卫生服务机构将会承担除疾病守门人以外的健康守护者的功能，不仅实现老年与慢病重点人群的管理，还会向签约居民家庭深入，从疾病的源头防治，主动提供健康教育服务，努力改变签约家庭的不良生活方式，从而达到以签约管理向预防疾病转变，实现以健康为中心的模式性调整。
三、实现健康绩效与公立医疗机构收入模式转变
针对健康绩效目前并没有统一的定义，但是从区域人口健康的角度可以通过健康期望寿命与人均期望寿命为参照，同时结合本地区人口卫生总费用的变化情况显示出本地区相对固定的常住人口健康水平。例如，在刨除人口老龄化、意外事故发生导致的正常疾病消费与死亡发生等因素，不发生重大疾病与慢病的人均年龄相对向好，卫生总费用支出、人均医疗支出相对下降，可以体现出本地区健康绩效的提高。
从健康绩效的概念可以引申出：未发生疾病的人群是待管人群，需要提高的人群依然是慢病与疾病人群。从未病状态向慢病转变的主要原因除环境与遗传因素外，超过约60%的因素与生活方式相关。而慢病与重大疾病的关联已通过临床流行病学研究得以验证。且因慢病带来的卫生总费用占比高达70%，所以只有有效预防和管理慢病的发生、发展，以非医疗的生活方式改变进行干预才可以实现健康绩效的增长。
从最新的全国的医疗卫生服务发生费用占比上看，基层卫生服务的总量仅占服务总量不到20%。三级二级医疗机构承担的职能更多是事后管理，也就是疾病发生后，针对各项检查指标的异常诊断疾病种类，通过医疗手段进行干预和治疗，以求达到治愈的目的。医疗机构并没有实现对患者健康的连续管理，防止疾病的再发生。目前法定执行健康管理的机构为一级社区卫生服务机构，但是由于机构人员数量以及服务能力所限，实现签约连续管理的质量并不高，以生活方式干预进行健康管理的薪酬动力还没有形成。所以需要各级医疗机构在医保支付的方式变化下，制定符合自身服务能力和掌握相对有效的生活方式干预工具，适时开展健康促进工作。尤其是已经执行DRGs分组付费以及总额预付的医疗机构，通过生活方式干预进行的疾病的治疗和预防可以有效地提升相关机构的收入。
为了达成更好的健康绩效，在现有工作内容以及服务量级的分布上，体检机构负责健康待管人群的筛查工作，三级二级以及一级医疗机构负责已病患者的治疗和管理，且三级医院发挥区域医学中心的作用，收治疑难重症患者，二级医院负责康复与小专科服务，基层卫生服务具有高频次接触签约患者的天然优势，这种工作分工，促使三级医疗机构获得天然内升的动力，组合成紧密型医联体，从而以生活方式干预工具为手段，节约医疗卫生费用，实现紧密型医联体内的收入额度增长，优化紧密型医联体内的人才服务布局，使居民有更佳公平可及的医疗与健康服务。
在国家深化医药卫生体制改革2019重点工作任务中，2019年12月底前将完成制定公立医院薪酬制度改革的指导性文件，在健康中国战略大背景下，薪酬制度的指标会更加注重对预防工作以及科研的投入。可以说目前是各级医疗机构针对有效实施生活方式干预，获得健康绩效数据询证，搭建紧密型医联体，实现良好分级诊疗模式，广泛有效签约和连续管理人群以及签约者家庭成员的最佳时机。
引用：
1、国新办举行深化医药卫生体制改革2019重点工作任务吹风会 答记者问环节
2、《中国卫生健康统计年鉴2018》
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