一文详解急诊影像诊断学之股骨颈骨折，干货Get！！！

●  定义

外伤引起股骨颈关节囊内骨折，不全性骨折或者应力骨折。股骨头下型：股骨头和股骨颈连接部；经股骨颈型：股骨颈的中间部分；股骨颈基底型：股骨颈的基底部

影像

●  一般特征

最佳诊断线索

平片的诊断，骨盆平片显示不对称有助于骨关节炎的诊断，常常成不同的角度，如果平片结果不能确定，而临床高度怀疑股骨颈，骨折→ MR部位，

范围

从股骨头与股骨颈的结合处（股骨头下型）到小转子上方（股骨颈基底型）

大小

 范围从不完全的且无错位到错位的粉碎骨折

形态学

股骨头下型：股骨头和股骨颈结合的平面，垂直于股骨颈；可以有或者没有错位

经股骨颈型：稍微斜行，垂直于股骨颈；一般有不同程度的内翻成角错位

股骨颈基底部型：经过内侧的骨皮质，斜行延伸到外侧的骨皮质，一般有不同程度的内翻成角

●  平片表现

在平片常不能显示无错位的微小骨折；典型的骨折面可见硬化；骨小梁成角嵌插造成的不规则硬化；嵌插骨折可能被误认为是环形骨赘；股骨头或股骨颈横向的不对称或环形骨赘的不对称；Frank 骨皮质偏移，可能仅在一个面上可见；股骨头下型骨折伴内翻可见穿凿样表现类似病理骨折。

●  CT 表现

对于没有错位的骨折，不管探测器多少排，CT 的敏感性低于 MR，在轴位图像上，骨折面常常和图像层面平行，冠状面及矢状面重建是必要的，骨质疏松及骨小梁缺乏会使骨折线模糊， CT 在判断粉碎性骨折，伴发骨折和（或）评价解剖关系时很有帮助

●  MR 表现

T1W1

在冠状位和矢状位层面的低信号骨折线和骨髓低信号，有应力骨折的内侧骨皮质较厚，常常有不完全的低信号

STIR

冠状位 STIR 或者 T2WI FS MR 对骨折引起的真性骨髓水肿有近乎 100% 的敏感性，骨髓水肿的范围可以识别不全和完全骨折

●  核医学表现

在第一个 72 小时，骨扫描对骨质疏松病人不敏感

●  成像方案推荐

最佳成像方法。首选平片检查，如果平片检查阴性或者模棱两可，而临床方面高度可疑，提示需要 MR 检查，27%～40% 临床可疑但平片检查正常的病例，MR 检查可发现髋关节或者骨盆骨折，50%～65% 临床可疑但平片检查正常的病例，MR 检查可发现软组织损伤或者骨折

影像检查方案。覆盖整个骨盆的影像学检查：冠状位 STIR，T 1和轴位 T2 FS，发现病变时，范围必须包括骶骨和闭孔支，为了追求更好的解决办法，如果需要，可以增加髋关节斜矢状位及斜轴位的 T2 FS 扫描

鉴别诊断

● 股骨头骨折：累及软骨下区及关节面

● 转子间骨折：累及一个或者两个转子，可从小转子延伸到股骨颈

● 骨关节炎：环形硬化骨赘与股骨头下骨折类似，如果平片检查不确定，需进行MR检查

● 骨坏死：新月形异常密度影或从股骨头软骨下延伸的低信号影

● 一过性骨髓水肿综合征：MR上股骨头水肿，但无可见的骨折线

● 愈合骨折：在平片上类似新鲜骨折，但是 MR 上无骨髓水肿

病理

 ●  一般特征

病因

▲  股骨头下型骨折： 摔伤或扭伤，常常有骨质疏松；其他病因罕见，厌食症或者糖皮质激素；

▲  经股骨颈型骨折：少见的骨折类型，需要明显的外伤

▲  股骨颈基底骨折：长跑者的应力性骨折（循环负荷增大 + 扭转力）， 髋关节内翻使得运动员骨折风险加大，直接，高强度的外伤罕见

▲  相关异常：摔伤导致的股骨颈骨折常见老年患者，多伴发上肢的骨质疏松性骨折；股骨颈应力性骨折常常伴发其他骨应力性综合征；股骨头坏死，股骨颈骨折发生部位较高的发病率升高

●  分期，分级和分类

股骨头下骨折：Garden 分类法

Garden Ⅰ：侧方嵌插的不全性骨折，股骨颈的轴向轻度外翻 

Garden Ⅱ：完全骨折但是无错位

Garden Ⅲ：完全骨折，部分错位，骨折线走向轻度内翻 

Garden Ⅳ：完全骨折，完全错位，股骨轴极度旋转，套叠错位

应力性骨折：Blickenstaff/Morris 分类法

  Ⅰ型：骨内膜的或骨膜结痂，而没有骨折线

  Ⅱ型：分离的骨折线

  Ⅲ型：错位骨折

临床问题

 ●  临床表现

常见症状 、体征：腹股沟疼痛，大腿前部疼痛，或者膝部轴向应力性疼痛增加，或者大转子扣痛，髋关节屈曲、外旋；其他症状、体征：患侧肢体不能承重

●  人群分布特征

年龄

股骨头下型：老年，骨质疏松患者到 80 岁，10% 的白种女性和 5% 的白种男性患者，髋部骨折到  90 岁，比例翻倍；

经股骨颈骨折和股骨颈基底骨折：年轻成年人

性  别

老年人骨质疏松性骨折：女性多于男性

军队中应力性骨折：男性多于女性

运动员中的应力性骨折：女性多于男性（厌食症，闭经，未成熟性骨质疏松）

流行病学

不全性骨折（股骨头下型）和骨质疏松相关：老年人中极为普遍；与骨质疏松的患病率平行一致

 应力性骨折（股骨颈基底部）和活动相关：5% 的田径运动员发展为应力性骨折，5%～10% 的应力性骨折累及股骨颈

 ●  自然病史及预后

股骨头下型骨折：有错位的风险伴或不伴骨坏死

股骨颈基底部应力性骨折：有完全骨折的风险

股骨颈基底部完全骨折：延迟愈合或者骨不连的风险，非承重的治疗使患者面临发生其他疾病的危险（肺炎、肺栓塞），Garden Ⅳ级骨折骨不连率大于 40%，骨坏死率大于 30%

●  治疗

股骨头下型骨折

 Garden Ⅰ或Ⅱ：经皮穿三枚钉固定

Garden Ⅲ或Ⅳ：部分关节置换术或者全髋关节置换术，软骨骨折有较高的骨坏死发病率，常常提示需要，全髋关节置换术

股骨颈基底骨折

创伤性或完全性骨折：内固定

应力反应性骨折或者不全性骨折：保守治疗，非承重治疗

诊断要点

 ●  关注点

股骨颈骨折常常在运动员或者老年骨质疏松患者

股骨头下不全性骨折和股骨颈基底部不全疲劳骨折，在平片上容易漏诊

如果临床方面怀疑髋关节骨折而平片检查不能确定，需行 MR 检查

 ●  读片要点

股骨头下型骨折常常为屈曲、外旋的体位，股骨颈缩短使得诊断困难

环形骨赘和股骨头下型骨折类似

在前后位骨盆平片上，前上部的股骨头和股骨颈成角不对称

●  报告要点

如果平片不确定，推荐 MR 检查

老年女性，摔倒后主诉腹股沟疼痛，前后位平片示外侧骨皮质成角 也可以看到线形硬化，这些轻微改变可能被误认为是骨关节炎引起的环形骨赘。骨折部位有轻度外翻，否则就没有错位。

同一患者的冠状位 T1WI MR 确认了这是一例 Garden Ⅱ级的股骨头下型骨折，不规则低信号骨折线伸到了两侧骨皮质

前后位平片示完全型但无错位的 GardenII 级股骨颈骨折 股骨轴轻度外旋。

急诊老年男性，主诉髋关节疼痛，缓慢摔倒后 平 片 检 查 不 能 明 确， 其冠状位重建骨 CT 示经股骨颈型股骨颈骨折 其侧上方边缘 轻度分离，形成Garden Ⅱ级骨折。对无错位的骨折，CT 可能仅显示轻微改变；此时更需要 MR检查

前后位平片示完全型股骨头下型股骨颈骨折，累及内侧 和外侧 骨皮质。骨折使得轻度内翻。这是一例 Garden Ⅲ级骨折。

Garden Ⅲ骨折前后位平片显示一完全股骨头下型骨折 股骨头和股骨轴之间向内向前成角 。这例骨折的错位和旋转较之前的病例更明显

冠状位重建骨CT 示一嵌插错位的股骨头下型股骨颈骨折，有几乎完全错位的股骨轴，使得该骨折为 Garden Ⅳ级

男性，78 岁，后仰姿势摔倒，前后位平片示外侧骨皮质环扣状影诊断为 Garden Ⅰ级股骨头下型骨折。这个异常被忽略，患者被送回家。

同一患者 8 天后的平片显示进展到了 Garden Ⅳ级骨折，并有向内成角和错位在骨

质疏松患者的骨折周围常见X线透光区，不应该误认为肿瘤

患者女性，63 岁，前后位平片，股骨颈基底部内侧一轻微的股骨头下型骨质硬化，这个发现在开始的阅片中被忽略，患者被送回家。

同一病人两天后的前后位平片显示一完全股骨颈基部型骨折，已经错位且明显的内翻。对临床上高度可疑的患者，有正当理由进行急诊MR 检查以排除无错位的骨折

骨质疏松患者，女性，57 岁，冠状位重建骨CT示股骨头颈结合处的外侧有一轻微环扣状改变。

由于高度可疑骨折，CT可用于明确诊断，但是轻微的 Garden Ⅰ 级 可 能 被 漏掉。

同一病人冠状位 T1WI MR 确认了临床怀疑的 Garden Ⅰ级股骨颈骨折 ，由于患者有幽闭恐惧症，MR 影像通过 3 序列快速方案的一部分的开放系统获取

患者男性，22 岁，机动车相撞后仰姿势摔倒，前后位平片示内侧的中间型股骨颈骨折线股骨颈轻度外旋。年轻、活跃的，骨质矿化正常的个体，当高强度外伤的情况下，常常发生股骨颈中间型骨折。很多为不全性骨折。

男性，18 岁，机动车碰撞后平片，显示股骨颈中间型股骨粉碎性骨折，对位保持较好

田径运动员，27 岁，主诉右髋关节疼痛，前后位平片最初诊断为正常。后来再次阅片，右侧股骨颈基底部骨皮质下有轻微不对称的横行硬化带 。

同一病人1小时后 冠状位T2WI  FS  MR 确认了有内侧股骨颈基底型应力性骨折的表现，周围骨髓水肿。这是田径运动员发生应力性骨折常见部位。