Baidu
map

克罗恩病内外科治疗决策1例分享

2013-07-27 北京大学第一医院 姜勇 汪欣 王化虹 王鹏远 李俊霞 中国医学论坛报

                 克罗恩病(CD)的治疗目前以内科治疗为主,但相当部分CD患者最终难以避免手术干预,因此CD治疗过程中,需要内科医师与外科医师密

 阅病例,析克罗恩病内外科治疗决策
 阅病例,析克罗恩病内外科治疗决策   阅病例,析克罗恩病内外科治疗决策  阅病例,析克罗恩病内外科治疗决策
 阅病例,析克罗恩病内外科治疗决策

 

  克罗恩病(CD)的治疗目前以内科治疗为主,但相当部分CD患者最终难以避免手术干预,因此CD治疗过程中,需要内科医师与外科医师密切配合,开展多学科综合治疗(MDT),准确评估有无CD并发症、手术风险,力求在最佳时机施行最有效的手术。本期栏目介绍一则内科治疗效果欠佳,两次出现肠穿孔并接受外科急诊手术患者的诊治过程,探讨CD药物治疗策略、手术治疗指征和时机以及术后复发预防策略(D4~D5版)。

  病历摘要

  患者女性,24岁,反复发作腹痛5年,确诊克罗恩病(CD)2年,内科常规药物治疗效果有限,临床诱导缓解期短,炎症导致明显的肠壁解剖组织学结构破坏,两次出现肠穿孔行外科急诊手术治疗。

  患者诊断及治疗过程

  2008、2009年

  5年前患者无明显诱因出现上腹痛,伴恶心、呕吐,无腹泻、腹胀,当地医院予抗感染、抑酸治疗后好转。

  4年前患者出现腹痛、腹泻、血便。当地医院查腹部超声、CT未见异常(具体不详),胃镜示“反流性食管炎”,予口服凝血酶、抗感染等治疗后症状好转,便血停止。

  2011年3月

  2年前(2011年3月)腹痛再次发作,并逐渐加重。外院胃镜示“慢性浅表性胃炎”,予抑酸、抗感染等治疗,腹痛症状无改善,并逐渐出现腹泻、血便、发热,体温最高38.9℃,伴畏寒、寒战。红细胞沉降率(ESR)、结核感染T细胞酶联免疫斑点试验(T-spot)、抗核抗体(ANA)谱、结核抗体、肿瘤标志物未见异常,结核菌素试验(PPD)阴性。腹部CT:回盲部及回肠末端肠壁增厚水肿,黏膜强化。肠镜提示回盲部CD可能。3月25日开始给予甲泼尼龙30 mg,静点5天,患者症状明显好转,便血停止,发热、腹痛减轻,之后改为泼尼松口服30 mg,qd,加用美沙拉嗪。口服激素剂量逐渐减量,每周减少5 mg。

  2011年4月

  4月23日,患者腹痛加重,就诊于我院。实验室检查:血常规未见异常,ESR17 mm/h,结核菌抗体(TB-IgM)阳性,IgG及补体阴性,C反应蛋白(CRP)50.9 mg/L。腹部超声:回盲部肠壁轻度增厚性病变,炎症性肠病。肠镜显示(图1):回肠末端及回盲部溃疡。肠镜病理:回肠末端及回盲部小肠黏膜组织急慢性炎,伴纤维素变性、炎性渗出及肉芽组织增生。给予激素及美沙拉嗪,症状好转,出院1月后停用激素,口服美沙拉嗪维持治疗 。

  2011年8月

  患者门诊复查:血、尿、便常规、生化全项、结核抗体、IgG、补体、血沉等均未见明显异常。肠镜示(图2):回盲部黏膜溃疡。肠镜病理:回盲部大肠黏膜固有层弥漫性急、慢性炎性细胞浸润。自诉近期内曾有左膝关节、左踝、双手近端指关节疼痛,后自行好转。

  2012年1月

  2012年1月,患者出现发热、腹痛,伴恶心、呕吐,无便血等。腹平片检查可见少量气液平。临床考虑CD合并感染及不全肠梗阻。于我院予禁食、营养、激素、抗生素、解痉止痛等治疗。腹部增强CT(图3):右下腹回肠远段及回盲部肠壁增厚及强化,结合临床考虑炎症性肠病改变。肠镜(图4)示:回盲部结构消失伴黏膜溃疡。肠镜病理:肠黏膜急慢性炎。患者入院后给予抗菌药物治疗,体温、CRP改善不明显;联合使用激素后,体温及CRP明显改善,但不全肠梗阻缓解不明显;内外科联合查房后决定手术治疗,为保证手术安全,建议先停用激素再行手术。停用激素后,患者临床症状明显恶化,复又联合应用激素及抗生素治疗(图5)。

  2月18日患者全腹剧烈疼痛,腹部查体腹肌紧张,可疑板状腹。立位腹平片示:双侧膈下可见游离气体,考虑肠穿孔可能。急诊行开腹探查、粘连松解、右半结肠切除术。术中见回盲部多发穿孔,腹腔污染严重。手术标本病理组织学检查示CD。术后患者未腹痛,并接受英夫利西单抗治疗6次,治疗期间无明显临床症状。 

 阅病例,析克罗恩病内外科治疗决策
 阅病例,析克罗恩病内外科治疗决策

 



  2012年12月~2013年3月

  2012年12月患者入院准备行第7次英夫利西单抗治疗,受凉后流涕、发热,白细胞计数升高,考虑上呼吸道感染,后出现腹痛。查C反应蛋白(CRP)17.1 mg/L。腹部CT:右中腹回结肠交界处肠管壁增厚,考虑克罗恩病(CD)复发。肠镜显示:吻合口可见深大溃疡约半个肠腔,近吻合口处直径2 cm×3 cm深溃疡。肠镜病理:肠黏膜急慢性炎。考虑不除外腹腔感染,给予抗感染治疗,并停止第7次英夫利西单抗治疗,加用美沙拉嗪。2013年1月10日患者腹痛剧烈,腹部查体可疑腹膜炎。立位腹平片未见膈下游离气体。腹部CT肠间隙可见游离气体,提示肠穿孔。急诊开腹探查:近吻合口处小肠3处穿孔,切除穿孔所在小肠及部分横结肠,术中小肠镜未见剩余肠管异常,封闭横结肠断端,末端小肠造口。患者术后恢复顺利。

  考虑患者为CD活动期,且之前使用英夫利西单抗时有过敏症状,2013年2月给予阿达木单抗。2013年3月28日复查肠镜(图6)。

  分析与点评

  CD好发于青年,发病高峰年龄为18~35岁。临床表现多样,消化道表现主要有腹泻和腹痛,可有血便;全身性表现主要包括体重减轻、发热、食欲不振、疲劳和贫血等。腹泻、腹痛和体重减轻是CD的常见症状,如果患者出现上述症状,特别是年轻患者,应该考虑本病的可能。

  本例患者符合上述临床表现,如果医生能提高对该疾病的认识,或许可使患者在早期明确诊断和治疗方法。

  活动性克罗恩病临床药物治疗策略

  CD是一种消化道慢性、复发性、炎性反应性疾病。临床药物治疗主要针对炎性反应、炎性介质和炎性分子等靶点进行,其治疗目标为诱导和维持缓解,防治并发症,改善生活质量,减少手术干预。如果患者因肠道黏膜溃疡引起穿孔、瘘管或纤维瘢痕导致狭窄等并发症,则多需要接受手术治疗。因此为减少手术干预,CD患者应尽早开始正规药物治疗,降低并发症发生率。

  常规药物治疗 轻度活动性CD治疗常选择氨基水杨酸类制剂:结肠型可选用柳氮磺吡啶(SASP)或其他5氨基水杨酸(5-ASA)制剂,末段回肠型和回结肠型可选用美沙拉嗪。

  中度活动性CD的治疗首选糖皮质激素,激素依赖或无效时可以加用免疫抑制剂(硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等)。生物制剂用于激素及免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者、不能耐受治疗者,常用药物有英夫利西单抗和阿达木单抗。

  重度活动性CD病情严重、手术比例及死亡率高,应及早采取积极有效措施处理。可全身应用糖皮质激素。生物制剂可在激素无效时应用,亦可在起始治疗时应用。

  升阶梯和降阶梯治疗目前活动期CD治疗包括升阶梯(step up)和降阶梯(step down)两种治疗策略。

  1. 升阶梯治疗策略首先采用不良反应较低的5-ASA治疗,将激素和生物制剂作为需要进一步强化治疗的后备药物。其治疗优点在于价格低廉,药物不良反应轻,而缺点是有时疗效较差,从而导致疾病进展风险高、手术干预率高、可诱发淋巴瘤等。目前国内外大多数治疗指南对于活动期CD多推荐升阶梯治疗策略。

  2.在对于一些“病情难以控制(disabling disease)”的患者建议疾病早期采用降阶梯治疗,优点是治疗效果确切、黏膜愈合率高、并发症发生率低、可有效降低手术干预风险及肠道致残风险、住院时间短, 而缺点是费用高昂,容易诱发感染。

  综合分析病情,应属于病情难以控制者。因此,患者在第1次穿孔后选择生物制剂,但在治疗期间出现第2次穿孔,考虑单用生物制剂效果有限,此时临床应考虑加用硫唑嘌呤类免疫抑制剂。

  手术治疗指征和手术时机决策

  CD治疗目前以内科治疗为主,但相当部分CD患者最终难以避免手术干预,文献报道,70%的CD患者在诊断后10年内需要接受外科手术。因此,在CD治疗过程中,需要外科医师密切配合,开展多学科综合治疗(MDT),准确评估有无CD并发症、手术的价值和风险,力求在最佳时机施行手术。

  外科手术指征 ① 肠梗阻:机械性肠梗阻多由肠道纤维瘢痕导致,视病变部位和范围行肠段切除术或狭窄成形术;② 腹腔脓肿:可在B超引导下行经皮脓肿引流,必要时手术处理病变肠段;③ 瘘管形成。④急性消化道穿孔;⑤ 大出血:内科保守治疗无效、出血不止危及生命者,需急诊手术;⑥ 癌变;⑦ 内科治疗无效。

  该患者穿孔前内科治疗效果不佳,有不全梗阻,每日须阿片类镇痛药控制症状,生活质量差,有外科治疗指征。患者肠道穿孔后出现急性弥漫性腹膜炎,有绝对手术指征。

  手术时机选择 多数CD患者有长期使用糖皮质激素病史,病情迁延导致营养不良、合并感染,因此手术风险较大。

  回顾性来看,第1次穿孔前,该患者手术时机有3个时间窗可以选择(图5),分别是刚入院、激素治疗期间以及停用激素后早期。在这3个时间窗内患者病情较平稳,手术风险相对较小。最佳手术时机应该是刚入院时,原因是此时患者未接受激素治疗;其次是激素治疗期间,此时患者营养状况改善、体温及炎性反应指标正常,但由于使用激素,手术风险升高;停用激素后早期患者症状开始反弹,但尚未进一步加重,此时手术风险较大,但相对于急诊手术,手术风险尚可接受。

  然而,在患者刚入院时决定手术治疗,对临床医师的临床决策是一个很大的考验。从该病例来看,临床医师对此应有足够认识,以避免盲目治疗而贻误手术时机、增加手术风险。

  CD术后复发预防策略

  研究显示,CD肠切除术后3年内复发率为34%~68%,术后20年内再手术率70%。如何有效预防CD术后复发,是临床亟待解决的难题。CD术后复发可分为内镜复发和临床复发。内镜复发指无临床症状,内镜检查发现吻合口或肠管黏膜炎性改变。临床复发指出现腹痛、腹泻等临床症状, CD活动指数(CDAI)>200。CD回结肠切除术后早期复发的高危因素包括:吸烟、肛周病变、穿透性疾病(穿孔、瘘管、脓肿)、肠切除术史等。

  研究证明美沙拉嗪、硫唑嘌呤类药物、咪唑类抗生素(甲硝唑)及生物制剂对预防内镜及临床复发有一定疗效,糖皮质激素对预防CD术后复发无效。甲硝唑因长期使用可导致患者出现严重并发症,故其临床应用受限。嘌呤类药物疗效略优于美沙拉嗪,但不良反应多,适用于具有术后早期复发高危因素的患者。抗肿瘤坏死因子单克隆抗体在控制CD临床症状、维持缓解和预防术后复发中发挥重要作用。

{nextpage}

  关于术后患者是否都要常规接受预防复发药物治疗、药物选择、治疗开始时机、治疗时间等问题,目前尚无共识,相对一致的意见是:① 对伴有术后早期复发的高危因素患者,宜尽早(术后2周)积极干预;② 术后定期复查肠镜,根据内镜复发与否以及严重程度给予或调整药物治疗方案(图7)。

版权声明:
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,或“梅斯号”自媒体发布的文章,仅系出于传递更多信息之目的,本站仅负责审核内容合规,其内容不代表本站立场,本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (3)
#插入话题
  1. [GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=184107, encodeId=bf0e18410e85, content=不错哦!, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=113, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=, createdBy=ca581928249, createdName=瑞宝宝, createdTime=Fri Mar 31 22:28:12 CST 2017, time=2017-03-31, status=1, ipAttribution=), GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=1535872, encodeId=222915358e24c, content=<a href='/topic/show?id=a6326458834' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#治疗决策#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=75, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=64588, encryptionId=a6326458834, topicName=治疗决策)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=null, createdBy=2b0b12641192, createdName=changhe717, createdTime=Mon Jul 29 11:06:00 CST 2013, time=2013-07-29, status=1, ipAttribution=), GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=1541751, encodeId=8f2d1541e51fb, content=<a href='/topic/show?id=e8ca3108823' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#决策#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=86, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=31088, encryptionId=e8ca3108823, topicName=决策)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=null, createdBy=e76e13331157, createdName=ms2999106592497887, createdTime=Mon Jul 29 11:06:00 CST 2013, time=2013-07-29, status=1, ipAttribution=)]
    2017-03-31 瑞宝宝

    不错哦!

    0

  2. [GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=184107, encodeId=bf0e18410e85, content=不错哦!, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=113, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=, createdBy=ca581928249, createdName=瑞宝宝, createdTime=Fri Mar 31 22:28:12 CST 2017, time=2017-03-31, status=1, ipAttribution=), GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=1535872, encodeId=222915358e24c, content=<a href='/topic/show?id=a6326458834' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#治疗决策#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=75, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=64588, encryptionId=a6326458834, topicName=治疗决策)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=null, createdBy=2b0b12641192, createdName=changhe717, createdTime=Mon Jul 29 11:06:00 CST 2013, time=2013-07-29, status=1, ipAttribution=), GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=1541751, encodeId=8f2d1541e51fb, content=<a href='/topic/show?id=e8ca3108823' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#决策#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=86, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=31088, encryptionId=e8ca3108823, topicName=决策)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=null, createdBy=e76e13331157, createdName=ms2999106592497887, createdTime=Mon Jul 29 11:06:00 CST 2013, time=2013-07-29, status=1, ipAttribution=)]
  3. [GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=184107, encodeId=bf0e18410e85, content=不错哦!, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=113, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=, createdBy=ca581928249, createdName=瑞宝宝, createdTime=Fri Mar 31 22:28:12 CST 2017, time=2017-03-31, status=1, ipAttribution=), GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=1535872, encodeId=222915358e24c, content=<a href='/topic/show?id=a6326458834' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#治疗决策#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=75, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=64588, encryptionId=a6326458834, topicName=治疗决策)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=null, createdBy=2b0b12641192, createdName=changhe717, createdTime=Mon Jul 29 11:06:00 CST 2013, time=2013-07-29, status=1, ipAttribution=), GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=1541751, encodeId=8f2d1541e51fb, content=<a href='/topic/show?id=e8ca3108823' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#决策#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=86, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=31088, encryptionId=e8ca3108823, topicName=决策)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=null, createdBy=e76e13331157, createdName=ms2999106592497887, createdTime=Mon Jul 29 11:06:00 CST 2013, time=2013-07-29, status=1, ipAttribution=)]

相关资讯

术前MRE在复杂克罗恩病患者中的应用价值

  5月18日,在即将召开的2013美国消化疾病周上,来自意大利的安东尼奥?斯皮内利将发表演讲。许多克罗恩病(CD)患者仍然需要手术。手术中发现新的病灶是常见的,可能会导致计划中的方法(腹腔镜或开腹手术)和策略[切除术类型或Strictureplasty(一外科手术方法)]的改变。CD患者接受手术治疗时,磁共振肠动描记法(magnetic resonance enterogra

谈克罗恩病的多科协作(MDT)综合诊治

    炎症性肠病(IBD)是一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。在我国,该病的发病率逐渐增加,已成为我国常见的消化系统疾病之一。其中,克罗恩病的诊断和内科治疗常面临极大困难,多科协作综合诊治是该病目前的主要治疗策略。   病历摘要   

瑞金医院成功实施骶神经电刺激治愈克罗恩病所致大便失禁

骶神经电刺激治疗克罗恩病所致大便失禁  近日,瑞金医院功能神经外科完成一例骶神经电刺激治疗克罗恩病所致大便失禁,目前疗效良好,国内尚未见相关报道。 患者张先生51岁,在2009年突发肠梗阻,经我院消化科确诊为克罗恩病,此后近四年中肠梗阻经常发作,腹部胀痛,腹泻严重时每日十几次,有水样泻,经常下肢水肿,每日排气或小便时都会有大便溢出,根本无法外出活动。今年4月,他来到我院就诊,经多

Baidu
map
Baidu
map
Baidu
map